腹腔镜修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的疗效评价

王连忠 沈慧欣 段荣欣

(河北省怀来县医院，河北省怀来县 075400)

急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，该病发病急、变化快、病情重，如不及时手术处理，可危及生命[1]。开腹胃大部切除术为传统急性胃十二指肠溃疡穿孔的主要治疗方法，随着抗消化性溃疡药物在临床的应用取得显著效果，消化性溃疡穿孔的手术方式也发生了变化，以溃疡穿孔修补加术后规律抗溃疡药物治疗为主。随着腹腔镜外科技术日益提高及普及，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术在基层医院已经熟练开展，其与开腹修补术相比，手术创伤小，术后痛苦轻，病情恢复快[2-3]。本研究对比分析了在基层医院实施腹腔镜穿孔修补术与开腹穿孔修补术的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院外科2015年4月至2018年5月收入院进行手术治疗的67例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料，根据手术方式分为开腹组(n=32，行常规开腹穿孔修补术)与腔镜组(n=35，行腹腔镜穿孔“8”字修补术)。两组患者性别、年龄、腹痛就诊时间、穿孔部位等差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 两组患者入院后完善常规检查，给予胃肠减压，留置导尿管，胃管注入亚甲蓝2 mL+生理盐水30 mL，建立静脉通道，均在全身麻醉下手术。

1.2.1 开腹组 患者取平卧位，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，在上腹部正中做长约10 cm的纵向切口，逐层切开入腹探查，术中证实为胃或十二指肠穿孔(如果为胃穿孔，行常规病理检查)，沿穿孔纵轴以7号丝线间断全层缝合3针，局部覆盖大网膜并固定，行腹盆腔冲洗，放置盆腔引流管，另戳孔引出固定，逐层关闭切口。

1.2.2 腔镜组 患者取平卧右上肢合拢左上肢外展位，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，经脐部建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg左右，穿刺10 mm trocar，置入腹腔镜探查，证实为胃或十二指肠穿孔，术者位于患者左侧，扶镜手位于患者右侧，分别于左侧锁骨中线脐上5 cm、右侧锁骨中线脐下3 cm穿刺5 mm trocar作为主操作孔与辅操作孔。吸净穿孔周围脓液及食物残渣(图1)，如术中探查为胃穿孔，必要时行病理检查，沿胃及十二指肠纵轴，以1-0可吸收缝线行穿孔“8”字缝合(图2、图3)，以大量温生理盐水行腹盆腔冲洗至引流液清亮，于右下腹辅操作孔放置盆腔引流管一根。两组术后均给予消炎、抑酸、补液及纠正酸中毒等对症治疗并行系统抗溃疡药物治疗。

图1 胃穿孔周围可见大量脓苔 图2 腹腔镜下胃穿孔修补 图3 胃穿孔腹腔镜“8”字修补后

1.3 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、术后第1天疼痛评分(切口疼痛采用Prince-Henry评分法[4]：咳嗽时无疼痛为0分；咳嗽时有疼痛为1分；安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛为2分；安静时有较轻疼痛，可以忍受为3分；安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受为4分)、术后第1天血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平、术后第1天白细胞(white blood cell，WBC)计数、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、住院时间、住院治疗费用、并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后情况比较 与开腹组比较，腔镜组患者手术时间、住院时间短，术后第1天疼痛评分、血清CRP水平及WBC计数低，术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间早，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组住院治疗费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后情况比较 (x±s)

续表2

2.2 术后并发症情况比较 与开腹组比较，腔镜组患者术后切口感染和术后1年粘连性肠梗阻发生率低，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组腹盆腔脓肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的患者，因而手术方式也发生了改变[5]。在H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂及抗幽门螺杆菌药物的联合应用之前，胃及十二指肠溃疡穿孔多采用胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。但术后早期及晚期并发症发生风险增加，因手术创面大，破坏了正常胃十二指肠解剖生理，术后出血、胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或吻合口漏及粘连性肠梗阻明显增加[6]。因此急性胃十二指肠溃疡穿孔应首选穿孔修补术，术后给予系统抗溃疡药物治疗，可以减少传统开腹胃大部切除术给患者带来的手术创伤及并发症。

经临床实践证实，行腹腔镜下急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术，术后患者痛苦轻，恢复快[7-9]。在腹腔镜下穿孔修补术中，腹部切口总长度短，且切口分散布局，术后疼痛轻微[10]，患者下床活动较早，且器械操作对腹腔及胃肠道干扰小，手术创伤应激反应小[11]，胃肠蠕动恢复快，患者能够尽早进食，机体康复快，从而缩短住院时间。本研究结果显示，腔镜组手术时间、术后首次肛门排气时间、术后第1天疼痛评分、术后第1天血清CRP水平及WBC计数、术后首次进食时间、住院时间均优于开腹组(均P<0.05)。腔镜组术后疼痛轻，主要表现在围术期，这正是患者所期望的。

开腹手术因创伤大，术后粘连性肠梗阻发生率高于腔镜微创术[12]。本研究两组患者术后随访1年，腔镜组及开腹组粘连性肠梗阻发生率分别为2.86%(1/35)和21.88%(7/32)，差异有统计学意义(P<0.05)。腔镜组术后粘连性肠梗阻发生率低，原因可归结为：(1)腔镜组腹腔脏器免于暴露体外，操作时避免手套及纱布刺激，无传统开腹腹壁拉钩创伤影响，有利于胃肠道蠕动功能尽早恢复；(2)腔镜组患者术后腹壁切口疼痛轻微，能够尽早下床活动，促进胃肠道功能恢复。腔镜下手术操作与开腹手术相比，腔镜下手术视野好，腹盆腔冲洗满意，术后腹盆腔脓肿发生率低，但本研究中与开腹组差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜下手术腹部切口小，且有trocar保护，切口感染率低于开腹手术(均P<0.05)，这与王健等[13]研究结果相符。

本研究结果显示，腔镜组住院治疗费用与开腹组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，因腔镜下穿孔修补与开腹修补相比不增加耗材。腔镜组患者术后胃肠功能恢复快，能够尽早进食，减少静脉营养，因肠内营养物能够直接和肠黏膜接触，预防肠黏膜萎缩，保护肠道屏障，提高机体免疫力，有利于创伤的修复[14]，更符合胃肠道生理，所以减轻患者痛苦的同时不增加其经济负担。

腔镜下急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术的心得体会：(1)术前准备时胃管注入亚甲蓝2 mL+生理盐水30 mL，便于术中快速找到穿孔部位。(2)穿孔修补时，因溃疡黏膜面往往大于穿孔浆膜面，故于浆膜面缝针时应距穿孔边缘0.8～1 cm为宜，且应选择1-0可吸收线，因溃疡穿孔致周围组织水肿、质硬，细线容易造成切割损伤，且打结收线时松紧要适宜，避免收线时用力过猛导致水肿引起组织开裂。(3)行胃溃疡穿孔修补缝针时最好于正常胃壁组织垂直进针，溃疡穿孔处引出，再由溃疡穿孔处进针，溃疡穿孔已缝针对称缘胃壁垂直引出，可以避免缝合胃后壁。缝合十二指肠球部溃疡穿孔时，进针方向应与肠腔方向保持一致，可避免术后肠腔狭窄。(4)腹腔冲洗时应选用温生理盐水，保护肠管，便于肠蠕动尽早恢复，减轻术后腹胀。冲洗时利用腔镜下视野好的优势，变换床位，彻底冲洗腹盆腔，减少术后并发症。(5)选用三孔法，其中右下腹部5 mm戳孔，可为盆腔引流管所用，故在戳孔时应指向盆腔，能够保证术后盆腔引流管通畅，避免腹壁挤压致引流管成角，真正起到引流作用。

综上所述，急性胃十二指肠溃疡穿孔选择腹腔镜修补术，术后患者痛苦轻、创伤应激反应小、恢复快、住院时间短、并发症少，治疗效果显著，且住院治疗费用与常规开腹手术相当，是一种行之有效的手术方式。在基层医院，如果已开展腹腔镜，可以作为急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术的首选方式。