经阴道手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床效果分析▲

卫永强 李 玲 农冬梅 李秀娟

(崇左市人民医院妇科计划生育科，广西崇左市 532200)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊部位的异位妊娠，是指受精卵在既往剖宫产瘢痕组织上着床的现象[1]。CSP是剖宫产术后远期并发症，其患病率随着剖宫产率的上升而增高，如患者未能及时终止妊娠或处理不当，致使胎盘植入瘢痕组织，可导致严重的子宫破裂及大出血，最终影响生育功能甚至致死[2]。临床上治疗CSP的常规方法是清宫术，但存在手术时间长、术中出血量多、治疗效果及血清β-人绒毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平控制欠佳等缺点。经阴道手术是一种经自然腔道路径的手术，可减少手术创面及瘢痕形成[3]。目前有关经阴道手术应用于CSP的治疗鲜有报道，故本研究拟通过探讨经阴道手术治疗CSP的临床效果，为CSP的临床治疗提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年12月我院收治的CSP患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合CSP的临床诊断标准,且为Ⅱ型或 Ⅲ型CSP[4]；(2)无本研究相关手术禁忌证；(3)为初次诊治；(4)妊娠包块≤6 cm；(5)患者知情同意。排除标准：(1)合并凝血功能障碍；(2)合并恶性肿瘤；(3)存在心、肝、肾等重要脏器器质性病变；(4)合并认知功能或神经功能障碍。最终纳入78例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各39例。对照组年龄21～36(27.33±5.47)岁；孕4～9(6.51±2.46)周；产次为1～2次，孕次为2～5次。观察组年龄22～35(26.85±5.74)岁；孕4～9(6.63±2.32)周；产次为1～2次，孕次为2～4次。两组年龄、孕周等一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行宫腔镜下清宫及瘢痕妊娠病灶电切术，必要时对妊娠部位行等离子双极电凝止血。(1)术前72 h给予患者肌注甲氨蝶呤( 生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443，规格：100 mg/支)，剂量按照体表面积推算，为50 mg/m2；(2)进行持续性硬膜外麻醉，如患者血清β-hCG>100 IU/L，且采用超声检测确定患者局部不存在血流瘢痕基层组织范围≥3 mm，则符合清宫术手术要求[5]；(3)扩张子宫颈，在宫腔镜下明确妊娠部位，并行吸宫术，清除妊娠病灶，等离子双极电凝妊娠着床部位出血点，彻底止血，如止血困难，予留置一次性硅胶三腔尿管，球囊注水20 mL压迫止血，术后24～72 h取出，并注意观察阴道出血情况。

1.2.2 观察组 行经阴道手术[6]。(1)患者全身麻醉，排空膀胱内容物，充分露出宫颈前唇并向下牵拉；(2)取肾上腺素生理盐水(0.3 mg肾上腺素与100 mL生理盐水混合)注入膀胱宫颈间隙，利用水压打开间隙；(3)待膀胱与宫颈分离后,将膀胱移至腹膜折叠组织,暴露子宫峡部、瘢痕组织；(4)彻底清除、修剪瘢痕组织，直至暴露正常组织；(5)使用探条指引缝合子宫切口浆膜层及肌层,常规缝合阴道黏膜；(6)将切除的瘢痕组织送病理检查。

1.3 观察指标 (1)治疗效果：术后14 d对所有患者进行随访，观察手术疗效。无效为临床症状轻度或不改善，存在严重并发症；有效为临床症状显著改善，但尚存在阴道轻微出血现象；显效为临床症状消失且无并发症发生。成功率=(有效+显效)例数/总例数×100%[7]。(2)手术相关指标：在治疗期间详细记录所有患者的手术时间、术中出血量、住院时间以及住院费用。(3)血清β-hCG水平：分别在术前1 d以及术后1 d、3 d、7 d、14 d检测患者的血清β-hCG值，血清β-hCG值越高，说明子宫瘢痕处新生血管血流越丰富。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，定性资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验；定量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患者的治疗成功率为97.44%，高于对照组的74.36%，差异有统计学意义(χ2=6.773，P=0.009)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较 [n(%)]

2.2 手术相关指标比较 观察组患者手术时间长于对照组，术中出血量、住院时间、住院费用均少/短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.3 手术前后血清β-hCG水平比较 术前1 d，观察组患者的血清β-hCG水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、3 d、7 d、14 d，观察组的血清β-hCG水平低于对照组(F组间=6 239.000，P组间<0.001)，两组的血清β-hCG水平均有随时间变化而降低的趋势(F时间=167.300，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=75.040，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者手术前后血清β-hCG水平比较 (x±s，IU/L)

3 讨 论

目前CSP的病因及发病机制尚不明确，其与正常妊娠的比例为1 ∶1 221，占异位妊娠的1.05%[8]。子宫肌发育不良、剖宫产次过多、剖宫产缝合技术不到位等因素，可使子宫瘢痕部位肌肉残缺不足，瘢痕组织较薄，当再次妊娠时发生CSP，受精卵着床及胎盘植入后，随着胚胎的生长发育，极有可能发生瘢痕部位出血、穿孔、破裂等，危及患者的生命[9]。

妊娠囊或妊娠包块处于既往剖宫产瘢痕部位或子宫前壁峡部位置，且其与膀胱间隙中的子宫前壁下段肌层变薄或中断等是CSP的典型表现。本研究结果显示，观察组的治疗成功率显著高于对照组(97.44%vs.74.36%，P<0.05)；术中出血量、住院时间、住院费用均显著少/短于对照组(均P<0.05)；观察组术后1 d、3 d、7 d、14 d的血清β-hCG水平均显著低于对照组 (均P<0.05)，且两组的血清β-hCG水平均有随时间变化而降低的趋势(P<0.05)。说明与传统的清宫术比较，采用经阴道手术治疗CSP能够显著提高治疗成功率，减少术中出血量和住院费用，缩短住院时间，降低血清β-hCG水平。分析其原因：(1)经阴道手术治疗CSP不仅能够彻底清除子宫瘢痕上的妊娠病灶，阻断了子宫瘢痕上新生血管的血流，降低了血清β-hCG水平，而且能够清除既往剖宫产遗留的瘢痕缺陷，同时手术创伤小，不损伤病灶周围的血管，有效减少了术中出血量[10]。(2)经阴道行病灶切除，手术操作更简便易行，且无切口，恢复较快，缩短了住院时间，且免去了特殊器械的使用，降低了住院费用。(3)经阴道手术治疗过程中，手术操作者可准确掌握妊娠部位组织及周围血管的位置，使妊娠部位病灶组织被切除得更完全，提高了治疗效果，且帮助患者确保了子宫的完整性，将对生育功能的损伤降至最低。(4)采用宫腔镜清宫过程中，刮匙在宫腔内操作不易触及妊娠囊及滋养组织，且清宫极易造成子宫穿孔、破裂甚至大出血，刮宫术只适用于孕周<7周，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度≥3.5 mm的患者[11]；而经阴道手术具有微创性，患者恢复快且更容易接受。经阴道手术要求术前做MRI、超声等检查明确膀胱与瘢痕妊娠的状况，向患者膀胱宫颈间隙缓慢注入肾上腺素生理盐水(0.3 mg肾上腺素与100 mL生理盐水混合)，是为了保护膀胱。切除妊娠病灶后修补子宫切口，同时清除了既往剖宫产瘢痕部位缺陷。本研究因样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚，故还需更大样本量的研究进一步证实。

综上所述，经阴道手术治疗CSP的临床效果显著，能够快速使血清β-hCG水平降至正常，手术治疗成功率高，具有较高的临床应用价值。