内镜下结直肠癌手术绝技：EMR与ESD

刘祖春

结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌，病理类型以腺癌最为常见。发病多在40岁以后，男女之比为2：1。目前在世界范围内，结直肠癌发病率已跃居恶性肿瘤第三位，肿瘤相关死亡率第四位。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率逐年上升，是临床常见的恶性肿瘤之一。

结直肠癌的预后与早期诊断密切相关，多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达90%，而晚期则在40%以下。内镜是早期诊断的主要手段。随着内镜技术的不断进步，内镜下诊断早期结直肠癌的水平不断提高。内镜黏膜下切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）的开展，实现了结直肠癌癌前病变以及早期结直肠癌的微创治疗。那么，EMR和ESD具体如何操作？有何差异呢？

EMR——内镜下黏膜切除术

EMR即内镜下黏膜切除术，是利用注射和吸引或套扎等方法，把扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉等与其固有层分离，使其成为假蒂息肉，然后利用圈套或电切进行切除的技术。

EMR的具体操作方法有以下几种。（1）息肉切除法，即黏膜下注射一切除法。分开黏膜下层，注入液体，充分的黏膜下注射使病变部位完全抬举。如果病灶小于2厘米，使用一个圈套器就可以将之圈住，沿壁抬起，松开可能夹起的黏膜肌层，然后切除病灶。（2）透明帽法。在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽对病变进行吸引、切除。内镜下对病变部位进行黏膜下注射后，放射圈套器于透明帽前端凹槽内，透明帽对准所要切除的病变，套至透明帽内，收紧圈套器电切病变;电切前同样稍放松圈套器，使可能累及的固有肌层回复原位。（3）套扎器法，内镜头安装套扎器，对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉，再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变。该法操作简便，电切时视野清晰，易把握切除深浅度，局部损伤小，手术出血及并发症较少，较为安全。（见图一）

EMR适应于获取组织标本，以及消化道息肉、小于2厘米且局限于黏膜层的消化道早期癌、部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤。

ESD——內镜黏膜下剥离术

ESD是在EMR的基础上发展而来的新技术。在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道大于2厘米的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，达到将病灶完整切除的目的。操作时，先对病变边缘5～10毫米进行电凝标记，在标记点外侧多点黏膜下注射透明质酸和肾上腺素，使病变隆起，再沿病变边缘切开黏膜，在病变下方对黏膜下层进行剥离。ESD可一次完整切除病变，切除深度包含黏膜大部黏膜下层，可明显降低肿瘤残留与复发率。（见图二）

ESD适应于直径大于2厘米的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉;胃肠道早癌即无淋巴和血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除;也适于直径大于2厘米的消化道黏膜下肿瘤等。

图一：EMR——内镜下黏膜切除术

图二：ESD——内镜黏膜下剥离术

EMR和ESD的对比

EMR和ESD一脉相承，技术特点比较类似。EMR适宜切除较小的病变，如直径<2厘米的隆起型（Ⅰ或Ⅱa）或直径<1厘米的平坦型或凹陷型（Ⅱb或Ⅱc）病变。缺点是如果病灶大于2厘米，需选择分块切除，切除组织边缘处理不完整，术后病理不准确。而ESD扩大了内镜下切除的适应证，对于大于2厘米的病灶，可一次性较为完整地切除，复发少，成为治疗胃肠道早期癌及癌前病变的有效手段。

延伸阅读

哪些人需进行肠镜筛查

有以下任意1条或以上者，即为高风险人群，需根据医生建议行结肠镜检查。

1.一级亲属有结直肠癌史。

2.本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）。

3.本人有肠道息肉史。

4.同时具有以下2项及2项以上者：（1）慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）;（2）慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）：（3）黏液血便：（4）慢性阑尾炎或阑尾切除史：（5）慢性胆道疾病史或胆囊切除史。

世界卫生组织推荐45～74岁人群中每两年接受一次大便潜血检测：40岁以上的人群，最好每5年接受一次肠镜检查：如果有炎症性肠病、大肠息肉，最好每1～2年接受一次肠镜检查。