四川省分级诊疗实施现状分析

冷瑶，李思宏

1.乐山市人民医院，四川 乐山 614000；2.武警四川省总队医院，四川 乐山 614000

2015年国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号，下称《意见》)，并开始在全国推行分级诊疗。《意见》提出到2020年建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，而其有效实施路径是提升基层医疗卫生机构服务水平[1]。四川省是全国最早实施分级诊疗的省份之一，其早在2014年已开始试点推行分级诊疗，并且取得初步成效[2]。但随着分级诊疗的逐步推进，其后效如何？推行过程中存在哪些难题？这都是值得探究的课题。本研究以四川省为例，从医院和基层医疗卫生机构的卫生资源配置情况、卫生服务水平及两者相关性方面分析分级诊疗实施的效果，期望为四川省乃至全国进一步推进分级诊疗制度的实施提供数据参考和对策建议。

1 数据与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于2009—2018年四川省卫生统计年鉴。纳入研究的数据主要有医疗卫生机构的机构数、床位数、医护人员数、门诊人次、住院人数和病床使用率等数据。研究中的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(卫生所、医务室)，医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院和护理院。

1.2 研究方法

研究利用Excel 2010对四川省医院和基层医疗卫生机构卫生资源、卫生服务水平的占比和增长率的变化情况进行对比分析，并利用SPSS 21.0对医院和基层医疗卫生机构的卫生资源与卫生服务水平进行Pearson相关分析。

2 结果与分析

2.1 卫生资源配置情况

机构分布情况：2009—2018年四川省医疗卫生机构总数呈上升趋势，其中医院机构数上升较快。2009年四川省基层医疗卫生机构数为70 952,2018年上升到78 427，其年均增长率为1.17%。2009年医院机构数为1 187，2018年上升到2 343，其年均增长率为10.82%。2018年医院机构数占总量的2.87%，而基层医疗卫生机构占比为96.18%。见图1。

图1 2009—2018年医疗卫生机构数

医护人员配置情况：从医护人员总数看，2009—2018年医护人员总数呈上升趋势，但基层医疗卫生机构医护人员增长速度较慢，并且其与医院之间的差距越来越大。2009年医院医护人员总数为123 182人，2018年上升到293 216人，年均增长率为15.34%。2009年基层医疗卫生机构医护人员总数为91 703人，2018年上升为135 542人，年均增长率为5.31%。2018年医院医护人员数占总量的64.7%,而基层占比仅为29.92%；从医护比看，医院和基层医疗卫生机构的医护比都表现为上升趋势，基层医疗卫生机构医护比在2015之后上升趋势较明显，但其值却仍然低于医院。

2018年，医院医护比为1.60，基层医疗卫生机构为0.67。见图2。

图2 2009—2018年医疗卫生机构医护人员数

床位配置情况：2009—2018年四川省医疗卫生机构的床位呈上升趋势，但基层医疗卫生机构的床位数增长较慢，并且与医院之间的差距逐年增大。2009年医院床位数为167 271张，2018年上升至442 215张，年均增长率为18.26%。2009年基层医疗卫生机构床位数为99 911张，2018年上升到143 846张，年均增长率为4.89%。2018年医院床位数占总量的73.85%，基层医疗卫生机构床位数占比仅为24.02%。见图3。

图3 2009—2018年医疗卫生机构床位数

卫生设备配置情况：2009—2018年四川省医疗卫生机构万元以上卫生设备呈上升趋势，但基层医疗卫生机构增长缓慢，万元以上卫生设备仍集中于医院层面。2009年医院万元以上设备数为96 000台，2018年上升到334 940台，年均增长率为27.66%。2009年基层医疗卫生机构万元以上设备数为20 128台，2018年上升到51 607台，年均增长率为17.38%。2018年医院万元以上设备数占总量的76.99%，而基层仅总量的11.86%。见图4。

图4 2009—2018年医疗卫生机构卫生设备数

资产与负债情况：从资产情况看，2009—2018年四川省医疗卫生机构总资产呈显著上升趋势，但基层医疗卫生机构总资产变化趋势不明显，并且与医院之间的差距逐年增大。医院总资产由2009年的510.9亿元增长到2018年的2 110.23亿元，年均增长率为34.78%，而基层医疗卫生机构的总资产年均增长率为15.96%。2009—2018年四川省医疗卫生机构的负债变化趋势与其资产变化趋势一致。医院总负债由2009年的136.43亿元增长到2018年的905.16亿元，负债年均增长率为62.61%，而基层医疗卫生机构负债年均增长率为12.41%，两者之间的差距逐年增大。见图5。

图5 2009—2018年医疗卫生机构资产负债情况

政府财政补助情况：2009—2018年医疗卫生机构的政府财政补助呈显著上升趋势，基层医疗卫生机构的财政补助增长速度高于医院，并且2015年之后基层医疗卫生机构的财政补助总额略高于医院。2009—2018年基层医疗卫生机构的财政补助年均增长率为63.57%，而医院为31.21%。2018年基层医疗卫生机构财政补助收入为118.98亿元略高于医院的118.16亿元。见图6。

图6 2009—2018年医疗卫生机构财政补助情况

总之，从卫生资源配置情况看，四川省实施分级诊疗之后，基层医疗卫生机构的床位、医护人员、卫生设备等卫生资源呈缓慢上升趋势，但各类卫生资源仍集中在医院层面，同时政府对基层医疗卫生机构的财政补助的环比增长速度逐年下降。这说明四川省推行分级诊疗后，医院仍呈现快速扩张趋势，基层医疗卫生机构卫生资源虽有所增长，但其与医院之间的差距未得到有效改善。

2.2 卫生服务水平

诊疗服务情况：从诊疗人次看，2009—2018年四川省医疗卫生机构诊疗人次呈上升趋势，医院诊疗人次增长率高于基层医疗卫生机构。2009—2018年医院诊疗人次年均增长率为11.86%，而基层医疗卫生机构为2.15%；从诊疗人次占比来看，2009—2018年医院诊疗人次占比呈逐年上升趋势，而基层医疗卫生机构则表现为下降趋势，两者之间的差距逐年减小。2009年基层医疗卫生机构诊疗人次占比最大，其值为70.41%，到2018年下降到57.68%，其占比低于分级诊疗实施的考核标准(基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65% )。见图7。

图7 2009—2018年医疗卫生机构诊疗服务情况

住院服务情况：从住院人数总量看，2009—2018年四川省医疗卫生机构住院人数呈上升趋势，其中，医院住院人数上升趋势较显著，而基层医疗卫生机构表现为下降趋势。2009—2018年医院住院人数年均增长率为17.63%，而基层医疗卫生机构为-0.68%。从住院人数占比看，医院住院人数占比呈显著上升趋势，而基层医疗卫生机构则表现为逐年下降趋势。医院住院人数占比从2009年的47.41%上升到2018年的70.20%，基层医疗卫生机构住院人数占比从2009年的49.46%下降到2018年的26.59%。见图8。

图8 2009—2018年医疗卫生机构住院服务情况

床位使用情况：从床位使用率看，2010—2018年四川省医院床位使用率呈缓慢下降趋势，基层医疗卫生床位使用率呈缓慢上升趋势，两者之间的差距逐年减小；从平均住院日看，医院平均住院日变化不大，基层医疗卫生机构平均住院日表现为上升趋势，并且两者之间的差距逐年减小。具体来看，2018年医院床位使用率为88.80%，其平均住院日为10.4；2018年基层医疗卫生机构床位使用率为71.4%，其平均住院日为6.93。见图9。

总之，从卫生服务水平来看，四川省分级诊疗实施后，医院诊疗人次和住院人数仍表现为快速增长，而基层医疗卫生机构诊疗和住院服务量却表现为下降趋势。同时，分级诊疗实施后，医院平均住院日未得到有效减少。这充分说明到2018年四川省基层医疗卫生机构卫生服务水平未达到分级诊疗的预期目标，分级诊疗的实施也未有效改善居民“小病大治”的就诊习惯。同时也表明分级诊疗实施效果离预期建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式的目标还很远。

2.3 卫生资源配置与卫生服务水平的相关分析

从Pearson相关分析结果看：基层医疗卫生机构的机构数、医护人员、卫生设备、床位数、资产负债及财政补助收入对其诊疗人次呈正相关，且在1%的统计水平上显著；基层医疗卫生机构各类卫生资源配置与其住院人数在5%的统计水平上不相关；医院机构数、医护人员数、卫生设备、床位数、资产负债及政府财政补助收入对其诊疗人次和住院人数呈正相关，且在1%的统计水平上显著相关。这说明除基层住院人数外，医疗卫生机构各类卫生资源配置情况与其卫生服务水平密切相关。见表1。

表1 卫生资源配置与卫生服务水平的Pearson相关分析结果

3 结论与建议

3.1 分级诊疗实施效果与预期存在较大差距

我国实施分级诊疗的目标是建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以解决居民就医流向不合理、小病大治的问题[3]。研究结果显示：医院拥有64.7%的医护人员、73.85%的床位和76.99%的万元以上设备，提供了38.49%的诊疗服务和70.20%的住院服务；而基层医疗卫生机构仅拥有29.93%的医护人员、4.89%的床位数和11.86%的万元以上设备，提供了57.68%的诊疗服务和26.59%的住院服务。这充分表明卫生资源并未有效下沉到基层，并且基层卫生服务水平未得到质的提升。加之，分级诊疗实施后基层医疗卫生机构的卫生资源和卫生服务量的增长不显著，这也说明分级诊疗的实施效果与预期差距较大。在分级诊疗实施中出现“疲惫”现象，比如，分级诊疗推行力度下降、政府财政补助下降等，这些会阻碍分级诊疗达到预期目标[4]。因此需要相关部门制定措施深入推进分级诊疗的实施，比如，细化分级诊疗激励考核机制，引导医疗卫生机构自愿推进分级诊疗。

3.2 医院过快扩张阻碍分级诊疗的实施

相关研究表明医院过快扩张会阻碍分级诊疗的实施，这与本研究的结果一致[5-6]。本研究结果显示：医院住院人数不断增加，但其床位使用率却逐年下降，与此同时其平均住院日下降不明显，这表明医院床位增长不合理，其扩张速度过快，导致资源浪费。医院各类卫生资源的快速增长会使其更具发展潜力、产生更大“吸引力”，而这种“吸引力”不仅仅只针对患者，同时还会对基层医疗卫生机构产生虹吸作用，致使基层医疗卫生机构的人才流失，从而阻碍基层卫生服务水平的提升[7]。增强基层医疗卫生机构的服务能力是实施分级诊疗的重要保障，而医院过快扩张会弱化基层医疗卫生机构的服务能力。因此，需要政府相关部门严格“把控”医院扩张速度，争取将其虹吸作用降到最小。

3.3 基层卫生资源的合理配置是推进分级诊疗的有效路径

从相关性分析结果看，基层医疗卫生机构的诊疗服务水平与其卫生资源配置情况密切相关，而目前基层医疗卫生机构各类卫生资源增长速度较慢可能是导致其卫生服务水平无法得到质的提升的重要原因。其他研究发现，居民不愿意到基层就诊的主要原因是基层卫生服务质量低、设备不齐全等，若高质医护人员和卫生设备大多集中于医院层面，而无法有效下沉到基层，这将直接导致基层卫生服务能力不能得到有效提升，从而使分级诊疗难以推进[8-9]。因此政府可以适当增加基层医护人员和万元以上卫生设备数，以提高基层卫生服务水平，从而推进分级诊疗的实施。

3.4 基层卫生资源的充分利用需要政府政策的持续引导

从Pearson相关性分析的结果看，基层医疗卫生机构的住院人数不随其卫生资源配置的变化而变化，这充分说明基层医疗卫生机构住院服务量的增加需要政府的政策引导，而不能只一味依靠床位的增加。目前基层医疗卫生机构的床位利用率在70%左右，而相关研究表明病床使用率参考指标为93%，这说明基层住院服务量还有上升的空间[10]。因此政府可以充分发挥政策引导功能，以提高基层床位卫生资源的利用率，比如，通过双向转诊考核激励机制鼓励医院向“下”转患者，以逐步明确三级医院提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务的功能定位；建立健全医保差别化报销机制引导患者基层就医等[11]。

利益冲突无