小剂量甘露醇治疗年龄>60岁急性脑出血患者的效果评价

陈颍颍，李甜甜

(临颍县人民医院 神经内科，河南 漯河 462600)

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)为神经科常见病，多发于中老年人，具有发病率高、病死率高及致残率高等特点，相关数据表明，全部脑卒中患者中ICH占比约为30%，而其病死率可达40%[1]。在ICH疾病发展过程中，脑水肿可造成颅内压升高，引发脑疝，甚则危及患者生命，因此如何在短时间内有效控制颅内压是ICH治疗关键。甘露醇是常用组织脱水药，利尿作用显著，静滴后能迅速增加血浆胶体渗透压，促进组织脱水，调节颅内压、眼内压，减轻脑水肿[2]，但其也会引发血肿外组织脱水，致使血肿增大。因此在保证疗效的同时，如何减轻药物损害一直是临床研究重点。本研究旨在分析小剂量甘露醇对其脑组织细胞、神经功能及肾功能的影响，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性选取2019年7月至2020年10月临颍县人民医院收治的88例年龄>60岁急性ICH患者，根据治疗方法分组。常规剂量组44例，女20例，男24例，发病时间距入院时间0.8～5 h，平均(2.76±0.82)h，年龄63～78岁，平均(70.25±3.52)岁，20例基底节区，8例脑叶，13例壳核，3例脑室，出血量18～27 mL，平均(22.67±2.01)mL；小剂量组44例，女17例，男27例，发病时间距入院时间0.7～5 h，平均(2.67±0.85)h，年龄62～79岁，平均(70.86±3.95)岁，出血部位22例基底节区，6例脑叶，14例壳核，2例脑室，出血量16～28 mL，平均(22.35±2.64)mL。两组一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)头颅CT、体格检查明确为急性ICH，符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[3]中急性ICH诊断标准；(2)首次发病，年龄>60岁，发病距入院时间≤5 h。排除标准：(1)近14 d急性感染、甘露醇过敏、中重度昏迷；(2)合并脑疝、脑肿瘤、急性心肌梗死、糖尿病、脑部血管畸形、凝血功能障碍及精神疾病。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组均给予吸痰、吸氧、维持电解质平衡、酸碱平衡等基础治疗。常规剂量组以常规剂量甘露醇(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021568)治疗，250 mL甘露醇(200 g·L-1)，静脉滴注(30 min内)，每天2～4次。小剂量组给予小剂量甘露醇治疗，125 mL甘露醇(200 g·L-1)，静脉滴注(30 min内)，每天2～4次。两组均持续治疗1个月。

1.3 观察指标

1.3.1疗效 美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)下降>90%，嗜睡、昏迷及呕吐等症状消失为显效；NIHSS评分下降30%～90%，嗜睡、昏迷及呕吐症状部分缓解为有效；未达到以上标准为无效。总有效率为显效率与有效率之和。

1.3.2神经功能 以NIHSS评分评价，量表内容包括凝视、意识、共济运动、面瘫、运动情况、语言表达能力、感觉、构音障碍、忽视症、视野及远端肢体功能，共11个条目，总分0～42分，得分越低，神经缺损程度越轻。其中重度21～42分，中重度16～20分，中度5～15分，轻度2～4分，近乎正常或正常0～1分。

1.3.3肾功能指标 治疗前、治疗后分别空腹取静脉血3 mL，离心(3 500 r·min-1，15 min)，取上清液，血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)水平以全自动生化分析仪(日本Olympus，AU5421型)检测，试剂盒购自日本Olympus公司。

1.3.4脑细胞凋亡蛋白水平 治疗前、治疗后分别取5 mL静脉血，置于抗凝管保存，离心(3 000 r·min-1，20 min)，之后置于洁净EP试管，取上清液，-80 ℃保存，通过Western Blot法测定两组B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)及Bax蛋白水平，待测标本以PBS缓冲液清洗，裂解液裂解后测定蛋白浓度，试剂盒由上海晶抗生物公司提供。

2 结果

2.1 疗效小剂量组总有效率高于常规剂量组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较(n，%)

2.2 NIHSS评分治疗前两组NIHSS评分对比，差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后两组NIHSS评分下降，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较分)

2.3 BUN、Scr水平治疗前两组BUN及Scr水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组BUN及Scr水平均升高，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Bun、Scr水平比较分)

2.4 Bcl-2及Bax蛋白水平治疗前、治疗后两组间Bcl-2及Bax蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组Bcl-2水平下降，Bax蛋白水平升高(P<0.05)。见表4。

表4 Bcl-2及Bax蛋白水平

3 讨论

急性ICH是由于脑动脉破裂引发的一种局限性出血性疾病，其病因可能与高血糖、高血压及高血脂等相关，早期病死率极高，后期常有不同程度言语、认知及运动功能障碍等后遗症，严重危害患者健康及生存质量[4]。研究证实，ICH发生后，由脑水肿及颅内压升高所致的脑组织压迫是造成患者神经功能损害的主要原因[5]。因此，降低颅内压、减轻脑水肿是急性ICH主要治疗方法之一。

甘露醇是一种山梨糖醇同分异构体，利尿作用显著，用药后能快速升高血浆胶体渗透压，降低颅内压，预防细胞过氧化，减少细胞凋亡，保护神经组织细胞，缓解继发性损害[6]。本研究显示，小剂量组总有效率高于常规剂量组，治疗后NIHSS评分低于常规剂量组，提示应用小剂量甘露醇能进一步改善急性ICH患者神经功能，提升疗效。分析原因可能在于甘露醇在发挥脱水及利尿作用的同时对肾脏有一定程度的损伤，甘露醇在肾小球滤过后不能被重吸收，在肾小管内形成微小结晶，损害肾小管，加重肾功能损伤。除此之外，高剂量甘露醇能加重高血压脑出血病情，反复使用还会引起颅内压升高，引发肾小管坏死及高渗状态等，影响预后效果[7]。而小剂量甘露醇能减轻肾损伤、尿常规异常及血容量不足等不良反应，故效果更佳。另外本研究发现，治疗后小剂量组BUN、Scr水平低于常规剂量组，表明小剂量甘露醇可一定程度减轻肾损害，提升用药安全性。

急性脑出血常伴有脑组织细胞凋亡。Bax蛋白及Bcl-2是两种标志性脑细胞凋亡蛋白，同属Bcl-2家族，其中Bcl-2是抑制凋亡基因，Bax是诱导凋亡基因，二者在决定细胞生存和死亡过程中发挥关键作用。研究表明，Bax蛋白及Bcl-2可单独调控细胞凋亡，Bax不存在时，Bcl-2能持续抑制细胞凋亡，Bcl-2不存在时Bax可持续刺激细胞凋亡[8]。本研究数据表明，治疗后两组Bax蛋白及Bcl-2水平均得到显著改善，表明应用甘露醇能有效调节急性ICH患者脑细胞凋亡蛋白水平，减少脑细胞凋亡，减轻神经功能缺损。

综上，对年龄>60岁急性ICH患者应用小剂量甘露醇治疗，能抑制脑细胞凋亡，改善神经功能，且可减轻肾损伤，进一步提高疗效。