超声引导下宫腔镜电切术对黏膜下子宫肌瘤的疗效

孔卓文

(郑州市第三人民医院 妇产科，河南 郑州 450000)

黏膜下子宫肌瘤突向宫腔内生长，表面覆盖子宫内膜，使子宫内膜面积增加，从而引起月经量增多，且占位宫腔空间，阻碍经血排出，引起子宫异常收缩，造成痛经、周期紊乱，肿瘤随着年龄增长而逐渐增大，进而造成患者不孕、贫血，严重影响患者生活质量[1]。目前主要以手术切除为主，微创技术的发展使腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)成为治疗子宫肌瘤的常用术式，但仍会对子宫造成创伤，近年来超声引导下宫腔镜电切术(transcervical resection of myoma，TCRM)以其腹部无损伤、出血少、恢复快、保留子宫生育能力等优势逐渐被临床认可。本研究选取78例黏膜下子宫肌瘤患者，探讨超声引导下TCRM对黏膜下子宫肌瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月郑州市第三人民医院收治的78例黏膜下子宫肌瘤患者为研究对象，按随机数字表法分为两组。对照组39例：年龄30～52岁，平均(40.24±4.98)岁；单发11例，多发28例；中度贫血者20例，重度贫血者2例。观察组39例：年龄30～54岁，平均(41.75±5.13)岁；单发10例，多发29例；中度贫血者21例，重度贫血者2例。两组子宫肌瘤数量、年龄、贫血程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州市第三人民医院伦理委员会审批通过。患者自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经B超及病理检查确诊为黏膜下子宫肌瘤；②肌瘤大小<4 cm；③有手术治疗指征；④首次接受手术治疗。(2)排除标准：①子宫颈、子宫内膜恶性病变；②严重心、肺、肾等重要器官功能障碍；③急性生殖道感染；④不能耐受手术治疗；⑤ 3个月内有子宫穿孔史；⑥伴有精神、心理疾病而致认知障碍。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受LM治疗。术前行常规胃肠道准备，取膀胱截石位，全身麻醉，建立CO2气腹，保持手术期间气腹压在10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于脐上缘做约1 cm的横切口，以10 mm套管针穿刺，置入腹腔镜，确认子宫肌瘤数目、位置、大小、盆腔器官情况，于下腹右侧麦氏点及其左侧对应部位各做1个5 mm穿刺孔，于耻骨联合上2 cm旁开2 cm处做1个5 mm穿刺孔。置入手术器械，剔除子宫肌瘤，瘤体分离后，行双极电凝止血，缝合切口。

1.3.2观察组 接受超声引导下TCRM治疗。月经干净后3～7 d行手术治疗，术前接受常规检查，注意血糖有无升高，给予中重度贫血患者术前输血，血红蛋白需达到80 g·L-1以上。手术前晚，于患者阴道后穹窿放置200 μg米索前列醇，次日晨用温肥皂水灌肠1次。采用硬膜外阻滞连续麻醉，膀胱截石位，B超下观察子宫，暴露宫颈，消毒铺巾，然后扩张宫颈，至12号扩张器大小，采用50 g·L-1的葡萄糖或250 g·L-1的甘露醇(针对糖尿病患者)连续灌流，使膨宫压力保持在80～110 mmHg，然后置入宫腔镜，缓慢推入宫底，动态检查宫腔及肌瘤情况，采用B超定位，在B超监视下进行切除，术者在接近宫壁浆膜层时应格外注意，避免子宫穿孔。

1.4 观察指标(1)术中出血量、住院时间、肛门排气时间、手术时间。(2)疼痛情况：视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估术后1、2、3 d患者疼痛，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，疼痛程度越严重。(3)并发症：统计术后切口感染、盆腔粘连、切口疼痛、肠梗阻。

2 结果

2.1 手术与预后指标观察组住院时间、肛门排气时间、手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术与预后指标比较

2.2 术后疼痛术后1、2、3 d，观察组VAS评分较对照组降低(P<0.05)。见表2。

表2 术后不同时间两组VAS评分比较分)

2.3 术后并发症对照组切口疼痛3例，切口感染2例，盆腔粘连3例，肠梗阻1例；观察组切口疼痛1例，盆腔粘连1例。观察组术后并发症发生率[5.13%(2/39)]较对照组[23.08%(9/39)]低(P<0.05)。

3 讨论

近年来，在生活节奏加快、生活压力增加等影响下，黏膜下子宫肌瘤发病率呈逐年升高趋势。采取合理有效的治疗方案对改善黏膜下子宫肌瘤患者生活质量至关重要。手术是黏膜下子宫肌瘤的首选治疗方案，既往开腹治疗损伤大，康复慢，并发症严重，随着内镜技术的成熟，LM、超声引导下TCRM等技术在妇科领域的应用越来越广泛，而超声引导下TCRM治疗黏膜下子宫肌瘤能较好地保护女性子宫[2-3]。

林碧绿等[4]研究显示，宫腔镜子宫肌瘤电切术治疗子宫肌瘤，无切口，术后恢复快，安全性高。杨晓飞[5]研究表明，超声引导下TCRM治疗子宫黏膜下肌瘤具有出血少、手术时间短、手术成功率高等优势，还可保留患者生育功能。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组，住院时间、肛门排气时间、手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，提示超声引导下TCRM治疗黏膜下子宫肌瘤患者，能缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生风险，以促进患者恢复。分析原因如下：虽LM、超声引导下TCRM都是微创手术，但LM需在腹部做穿刺口进腹，难免对周围组织、子宫、盆腔造成损伤，而超声引导下TCRM从宫颈进入，不损伤腹部，无需建立气腹、腹部切口等，缩短手术时间，且子宫无切口，出血少，子宫及其周围部位受累程度轻，能在保留女性生育能力的前提下达到治疗目的，利于术后恢复；超声引导下TCRM在超声监护下进行手术，对于黏膜下子宫肌瘤患者，能通过超声提示宫腔镜切除方向与深度，及时发现宫腔穿孔，可提高手术安全性，即使出现子宫穿孔也可及时修补与处理，有效减少并发症的发生，促进患者术后恢复[6-8]。本研究还发现，观察组术后1、2、3 d VAS评分低于对照组，说明超声引导下TCRM治疗黏膜下子宫肌瘤，还能缓解患者术后疼痛，主要是超声引导下TCRM术式无需建立腹部切口，可减轻对腹壁组织的损伤，且在超声引导下切除肌瘤，术者可精确把握切除程度，减轻子宫损伤，降低并发症发生率。同时，行超声引导下TCRM应注意：术前胃肠道准备需彻底，利于手术进行；术者在接近宫壁浆膜层时需注意操作安全，避免子宫穿孔的发生。

综上，将超声引导下TCRM应用于黏膜下子宫肌瘤患者，能减少术中出血量，缩短手术时间，促进患者恢复，还可降低术后并发症发生率。