经尿道前列腺等离子电切术对大体积良性前列腺增生患者血流动力学及血气分析的影响

刘笑，刘群

江西省新余市中医院 （江西新余 338000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见疾病，据统计，60岁以上人群BPH 的发病率高于50%，80岁以上人群BPH 的发病率可达80%以上，随着年龄的增长，发病率逐渐升高，排尿障碍、尿潴留、尿频等症状逐渐加重，严重影响患者的身体健康及生命质量[1]。随着我国人口老龄化趋势的加剧，大体积BPH（前列腺体积＞80 ml）患者在临床上已较为多见，外科手术是解除该类患者下尿路梗阻的主要方法，且微创手术更易被患者所接受，其中经尿道前列腺等离子电切术（plasmakinetic resection of prostate，PKRP）是近年来在临床上应用较为广泛的一种术式。大体积BPH 治疗的难点是最大限度地切除增生的腺体，以改善患者的症状及预防疾病术后复发，但势必会延长手术时间，增加手术风险。本研究旨在探讨PKRP 对大体积BPH 患者血流动力学及血气分析的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年8月我院收治的35例大体积BPH患者，平均前列腺体积（107.0±15.3）ml；年龄60～86岁，平均（71.2±6.8）岁；平均国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）（23.5±3.6）分；平均生命质量评分（quality of life，QOL）（4.9±1.2）分，平均前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）（4.8±4.6）ng/ml。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。

纳入标准：腹部B 超检查前列腺体积＞80 ml；符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》中关于BPH 的诊断标准并具有手术指征。排除标准：神经源性膀胱；尿道狭窄；膀胱结石；前列腺癌；凝血功能障碍；严重心、肺或其他重要器官功能障碍。

1.2 方法

所有患者均行PKRP 治疗，采用Olympus 等离子双极电切镜系统，以双极电切环作为电切器械，0.9%氯化钠注射液作为术中灌洗液；术前均行右颈内静脉穿刺置管监测患者中心静脉压（central venous pressure，CVP）；手术时行腰硬联合麻醉，协助患者取截石位，经尿道置入等离子电切镜，观察精阜、膀胱颈、输尿管开口位置，并分别于膀胱颈5、7点位置向精阜近端各做一条深达外科包膜的标志沟（过程中需充分电凝止血），首先切除两沟之间的中叶腺体，再切除两侧叶腺体，然后处理前列腺尖部，最后修整创面（过程中需充分电凝止血），注意边电切边止血，深达外科包膜；术后留置三腔尿管，行持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

分别于手术开始（T0）及手术开始后30（T1）、60（T2）、90（T3）min与手术结束（T4）时记录患者的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及CVP，并于T0、T2、T4时抽取动脉血查血气分析，记录血pH、碱剩余（base excess，BE）、Na+、K+。

1.4 统计学处理

2 结果

35例患者均顺利完成手术，平均手术时间（98.7±30.4）min，无严重并发症及死亡病例。不同时间点的SBP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T3时的DBP、T4时的HR、T2～T4时的CVP 与T0时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。不同时间点的Na+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T4时的pH、BE 及K+水平与T0时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 35例患者的血流动力学指标变化情况比较（±s）

表1 35例患者的血流动力学指标变化情况比较（±s）

注：与T0 时比较，aP＜0.05；SBP 为收缩压，DBP 为舒张压，HR 为心率，CVP 为中心静脉压；1 mmHg=0.133 kPa

指标 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） 132.5±11.3 130.3±15.2 132.1±12.7 136.7±11.9 134.9±14.3 DBP（mmHg） 76.5±5.8 74.6±7.3 77.1±6.4 80.2±7.4a 79.3±8.2 HR（次/min） 72.6±10.2 71.2±11.5 72.5±9.8 76.7±11.3 78.3±12.2a CVP（cmH2O） 5.2±1.4 5.6±1.3 6.5±1.6a 8.9±1.8a 10.3±2.4a

表2 35例患者的血气分析指标变化情况比较（±s）

表2 35例患者的血气分析指标变化情况比较（±s）

注：与T0 时比较，aP＜0.05；BE 为碱剩余

指标 T0 T2 T4 pH 7.39±0.13 7.36±0.18 7.28±0.21a BE（mmol/L） -0.56±0.48 -0.93±0.63 -2.31±0.87a Na+（mmol/L） 140.37±4.21 139.81±4.33 139.34±4.61 K+（mmol/L） 4.34±0.22 4.26±0.25 3.98±0.33a

3 讨论

BPH 是泌尿外科常见病，患者以尿频、尿急、夜尿增多及排尿困难为主要表现，临床治疗主要包括药物和手术两类。大体积BPH 患者多伴有较严重的下尿路梗阻，临床症状较重，保守治疗效果不佳，往往需要手术治疗。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是目前临床治疗BPH患者的金标准，对前列腺体积＜80 ml 的患者具有良好的疗效；但对于前列腺体积＞80 ml 的患者，由于TURP 手术时间过长、术中包膜穿孔或静脉窦切开，导致大量非离子灌洗液吸收入血，易发生危及生命的电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS），因此，我国、美国及欧洲关于BPH 的诊治指南均推荐采用开放性前列腺摘除术，但开放手术创伤大、术后恢复慢，合并基础疾病较多的老年BPH 患者不能耐受[2]。

PKRP 是利用等离子束作用于前列腺组织，产生电凝化切割与电凝效果，破碎、汽化病变组织的手术方法。该技术切割精确度高，止血效果好，热穿透浅，可减少术中出血量，减轻对周围组织的损伤，降低尿道外括约肌损伤、前列腺包膜穿孔风险，预防闭孔神经损伤等[3-4]。PKRP 以0.9%氯化钠注射液作为灌洗液，一般不会导致低钠血症，不易出现TURS，患者耐受手术的时间延长，术者可以更安全地切除体积较大的前列腺。张中元等[5]的研究表明，PKRP 可以提高患者最大尿流率，降低QOL 评分、IPSS 评分，减少残余尿量（postvoid residual urine volume，PVR），有助于改善患者的临床症状，降低手术并发症的发生风险，对高危高龄BPH 患者有较好的临床疗效和较高的安全性。游猛等[6]的研究认为，PKRP 与耻骨上经膀胱前列腺切除术治疗前列腺体积80 ml 以上BPH 患者的手术效果相当，但PKRP 出血明显减少，术后恢复更快，留置导尿管及住院时间更短，证实其是治疗大体积BPH 患者较为安全、有效的手术方式。

虽然PKRP 不易引起TURS，但术中创面静脉窦开放、前列腺包膜及膀胱穿孔引起的灌洗液吸收可能导致患者循环负荷增加，严重时危及患者生命[7]。本研究结果显示，手术进行至90 min 后DBP、HR、CVP 的变化明显，表明对大体积BPH 患者实施PKRP 治疗时应严格控制手术时间及灌洗液量，避免术中大量灌洗液吸收而导致患者循环超负荷，对于心肺功能不全及高龄患者更需谨慎。本研究结果还发现，随着手术时间的延长，患者出现血钾下降、代谢性酸中毒，可能与大量灌洗液吸收或进入组织间隙导致血液稀释、高氯血症、组织缺血及代谢障碍相关[8]。因此，术中应密切监测血流动力学及血气分析相关指标，可以让术者及时了解患者血流动力学及内环境的变化，正确地采取应对措施，确保手术安全、有效地进行。

综上所述，采用PKRP 治疗大体积BPH 患者，长时间的手术会对血流动力学及血气分析产生明显的影响，术中应密切监测，尽量缩短手术时间，减少灌洗液量，预防严重并发症的发生。