快速康复外科护理方案在腰椎后路椎间植骨融合内固定术病人中的应用

闫长红，时莉芳

1.秦皇岛市骨科医院，河北066000；2.河北省人民医院

1997 年，Henri Kehlet 首次提出快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，是一种整合多学科团队，基于文献证据的多模式临床治疗、护理方案，目的是为病人提供最佳的服务，最大限度地减少手术应激反应、围术期并发症以及再入院率和住院费用[1]。ERAS 强调的是康复的质量而不是速度[2-3]。近年来，腰椎后路椎间融合内固定术临床应用逐年增多，可以显著改善腰椎疾病病人的生活质量[4]。目前，关于腰椎后路椎间植骨融合内固定术的快速康复临床护理方案报道较少。本研究制定了基于多学科协作、适用于腰椎后路椎间植骨融合内固定术的快速康复护理方案，并且对其可行性及有效性进行了评价。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2018 年12 月收治的腰椎后路椎间植骨融合内固定手术病人66 例为ERAS 组；选取2017 年1 月—2017 年12 月收治的腰椎后路椎间植骨融合内固定手术病人78 例为对照组。纳入标准：腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎退行性不稳、腰神经根病等，保守治疗3 个月以上效果不佳者。排除标准：腰椎减压手术史，显微椎间盘切除术或融合术，腰椎外伤，腰椎活动性感染，肿瘤和脊柱畸形等。本研究经过我院伦理委员会审批，两组病人及家属均签署知情同意书。

1.2 多学科ERAS 团队建立及ERAS 方案制定 腰椎后路ERAS 方案根据腰椎后路手术病人围术期实际情况设计。多学科ERAS 团队由我院相关领域专家组成，包括脊柱外科医生、麻醉师、护理人员及营养师等。该团队负责ERAS 方案设计及临床实施。

1.3 ERAS 干预方案 ERAS 干预方案包括3 个部分，涉及术前、术中与术后3 个阶段，侧重于病人健康教育、多模式镇痛、早期活动、营养支持和氨甲环酸使用等方面[5-18]。见表1。为了促进病人对ERAS 方案参与度，入院后向每位病人分发宣传册，向其详细介绍ERAS 优势、目的及意义，术前用药，围术期饮食，手术引流护理和术后功能锻炼等。

1.4 手术方式 病人全身麻醉，俯卧位，腹部垫空，取后正中切口，自棘突向双侧剥离椎旁肌肉和软组织，X线透视定位，根据手术节段置入椎弓根螺钉。切除责任节段上位椎体棘突和部分椎板，清除黄韧带，切除下位椎体上关节突内缘部分，彻底减压，将神经根和硬膜拉向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，将局部切除自体骨粒植入椎间隙。然后置入合适大小椎间融合器，放入裁剪并预弯钛棒，加压固定。探查无活动性出血，冲洗伤口，置引流管后，逐层缝合切口。

表1 ERAS 组和对照组围术期干预方案

1.5 结局指标 包括住院时间、住院费用以及30 d 再入院率和再手术率。另外，对围术期并发症及相关因素，包括手术时间、失血量、术中输液量和术后1～3 d引流量等进行统计分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验或Wilcoxon 秩和检验方法分析。分类变量使用频率和百分数表示，采用χ2检验进行数据分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共纳入144 例病人，其中ERAS 组66 例，对照组78 例。两组病人均接受单节段腰椎后路椎间植骨融合内固定术。ERAS 组中，12 例病人进行L3、L4水平融合，34 例病人进行L5、S1水平融合，20 例病人进行L4、L5水平融合。对照组中，45 例病人 进 行L3、L4水 平 融 合，24 例 病 人 进 行L5、S1水 平 融合，39 例进行L4、L5水平融合。所有病人手术均由同组脊柱外科医生完成。两组年龄、性别、合并症和体质指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组病人基线特征比较

2.2 临床指标 两组各项临床指标比较见表3。

表3 两组手术时间、术中出血量、术中输液量、术后引流量、住院时间、住院费用比较

2.3 两组并发症、30 d 内再入院及再手术情况 ERAS 组发生并发症2 例，30 d 内再入院、再手术分别为0 例、1 例；对照组发生并发症4 例，30 d 内再入院、再手术分别为1 例、2 例，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着脊柱外科技术的发展，腰椎融合手术在临床应用越来越广泛。但是术后疼痛、并发症、住院时间及费用、病人满意度及术后功能恢复是医护人员与病人比较关注的问题。ERAS 理念为改善脊柱手术病人早期康复及满意度提供了一种新的思路[19-21]。本研究制定了一种基于多学科协作下的ERAS 护理方案，并将其应用于腰椎后路椎间植骨融合内固定术病人，系统研究了其对腰椎后路病人围术期的影响，包括住院时间、并发症、30 d 内再次手术及再入院等因素。

3.1 ERAS 为腰椎后路病人围术期临床护理方案的制定提供新思路 目前，将ERAS 理念应用于脊柱外科研究很多。早在2014 年就有研究报道将ERAS 理念应用于腰椎手术，结果显示：病人住院时间缩短，满意度得到提高，但是当时ERAS 内容非常有限[22]。目前已经有多个脊柱外科团队报道了适用于脊柱手术的ERAS 方案[23-25]。据报道，将ERAS 理念应用于内窥镜下腰椎间融合术病人，结果显示：早期随访中病人住院时间、出血量及Oswestry 功能障碍指数均得到显著改善[23]。对于脊柱肿瘤病人，与传统方案相比，ERAS 组病人具有更好的镇痛效果及较少的阿片类药物使用[24]。一项回顾性队列研究显示，在微创腰椎减压手术或显微椎间盘切除术中，ERAS 方案与并发症、住院时间和术后90 d 内再入院率密切相关[4]。制定ERAS方案时应该综合考虑医院实际情况、当地医保及病人依从性等问题。本研究中，医护人员向病人提供相关的宣教，采用较短的术前禁食水时间和口服营养补充剂，优化病人营养状况[6]。超前镇痛可抑制中枢自主神经敏感性，有助于减轻术后疼痛[13]，本研究中选择使用塞来昔布和普瑞巴林。此外，切皮前1 h 常规应用抗生素预防感染。氨甲环酸可显著减少脊柱术中出血，ERAS 方案设计时特别重视及时应用氨甲环酸的重要性[12]。为了提高病人安全感和满意度，本研究中病人全部选择气管内插管全身麻醉[25]。

3.2 ERAS 在腰椎手术中的应用 目前，很多研究将ERAS 理念应用于腰椎手术，与传统手术相比，其可以缩短手术时间，减少术中出血量、围术期并发症及再入院率等[4]。本研究中，切皮前使用盐酸罗哌卡局部浸润麻醉，减少了腰椎手术后疼痛及术后阿片类药物的使用[26]。术后病人静脉使用帕瑞昔布，并逐渐过渡为口服镇痛药，包括塞来昔布或普瑞巴林。如果应用最大剂量非甾体抗炎药病人疼痛控制不佳，可使用曲马朵。尽早恢复饮食和早期下地活动被ERAS 强烈推荐，本研究制定了适合腰椎病人的围术期饮食计划及功能锻炼计划。ERAS 方案制定要考虑病人依从性，为此本研究成立了多学科协助团队及执行团队，结果显示，方案中的病人教育、抗菌药物预防、体温保护、术后早期进食和功能锻炼、术前禁食水、超前镇痛和术后多模式镇痛等依从性较高。与对照组比较，ERAS 组住院时间缩短，表明ERAS 方案可促进腰椎术后病人的康复。

3.3 本研究局限性 首先，两组病人纳入时间不同，可能会造成结果偏倚。其次，样本量偏小，历史对照研究设计和小样本量限制了证据强度，会对EARS 方案的有效性和安全性产生一定影响。未来研究中，应进一步开展前瞻性、随机对照临床试验，以对本方案有效性和安全性做出系统评价。

4 小结

与传统方案相比，ERAS 方案可显著减少腰椎后路手术病人的术中出血量、手术时间、术中输液量、术后引流、住院费用，缩短住院时间。ERAS 组与对照组在并发症发生率、30 d 再住院率和再手术率方面比较差异无统计学意义。基于多学科协作下ERAS 方案可安全有效地促进腰椎融合术病人的快速康复。