膀胱癌出院病人身体活动与睡眠质量的相关性分析

王 湘，刘 敏，郑 浩，延敏博，田 甜，刘秀娜，古博文

1.澳门科技大学医学院，澳门999078；2.遵义医科大学珠海校区；3.中山大学附属第五医院；4.广东技术师范大学；5.台湾彰化师范大学；6.台湾清华大学

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一[1]，居我国恶性肿瘤发生率的第12 位，男性恶性肿瘤的第7 位[2]。大多数膀胱癌病人在确诊治疗后往往预期存活多年[3]，但该病复发率为50%～70%[4]，术后病人需频繁进行膀胱镜检查和灌注化疗，严重者还可能面临膀胱切除、膀胱放疗和/或全身化疗等治疗[5]。治疗及癌症相关症状均会影响病人的睡眠。然而，膀胱癌病人的睡眠却较少受到关注，尤其缺乏膀胱癌病人出院后睡眠状况的研究。睡眠障碍不仅对癌症病人的身心状况产生负面影响，还可能影响其对癌症治疗的反应，甚至与死亡风险的增加有关[6]。因此，通过药物或非药物的方式改善该人群的睡眠质量具有重要意义。身体活动(physical activity，PA)作为一种非药物手段，已被多项Meta 分析证实对一般人群[7-8]及某些癌症病人[9-10]的睡眠均有益，但尚缺乏在膀胱癌病人睡眠关系中的研究证据。身体活动是指任何可以引起骨骼肌收缩并在静息能量消耗基础上引起能量消耗增加的活动[11-12]，包括休闲、工作和家务等各项活动；而运动作为身体活动的子类别，主要出现在休闲情境中，以维持或改善体能为主要目的[12]。目前，多数研究往往通过总能量消耗或活动时间来笼统地表示整体身体活动水平[13]。鉴于既往研究中不同形式身体活动对同一观测指标，如认知[13]、抑郁[14]、幸福感[15]和死亡率[16]等，所展现出的影响各有不同，本研究认为有必要厘清膀胱癌病人出院后身体活动、运动与睡眠的关系。此外，不同的运动参数(频率、持续时间和强度)影响睡眠的机制不同[13]，但少有研究体现这种独立性作用。因此，本研究旨在了解膀胱癌病人出院后的睡眠情况，并探析其与身体活动、运动及不同运动参数之间的独立关系，以期为后续制定运动干预方案，提升膀胱癌病人出院后的睡眠质量提供针对性依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015 年1 月—2020 年4 月确诊、治疗并已出院的膀胱癌病人为研究对象展开横断面调查。样本量估算通过G*power 软件(版本3.1.9.4)选用多元线性回归分析方法进行[17]。本研究参考既往类似研究[18]，设效应量f2为0.11，α 取0.05，待测因子数为3，总预测因子数为15，算得需104 例样本以获得0.80 的检验效能。预计失访率15%，确定样本量为120 例。本研究以连续入组的方式收集所需样本量。纳入标准：①病理报告确诊为膀胱癌；②经诊治并已出院；③年满18 岁；④病情稳定，意识清楚，能阅读或理解问卷。排除标准：①伴有心、脑、肝、肾等严重合并症的病人；②有认知功能障碍或被临床诊断为精神疾病者。本研究已通过医院医学伦理委员会审查批准(编号:K19-1)，病人参与调查前均签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 国际身体活动问卷-短版(International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF) 该问卷由国际身体活动测量工作组于2001 年制定，用以评估研究对象的身体活动情况。共7 个问题，涉及高强度、中等强度、步行和静坐4 个方面的身体活动，其中文版重测信度为0.63～0.89，效度为0.60～0.72[19]。本研究依据美国恶性肿瘤协会对癌症病人身体活动的推荐[20-21]，达到每周150 min 中等强度或75 min 高强度身体活动者，即视为达到推荐标准；反之为未达标准。另根据研究目的，询问病人近3 个月的运动情况，选项包括无运动(指基本不运动或仅偶尔轻微运动，平均每月少于2 次)和有参与运动。针对后者，进一步记录运动频率、持续时间和强度[22]。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 调查研究对象最近1 个月的睡眠质量。该问卷中文版具有较好的内部一致性信度(Cronbach's α系数为0.83～0.85)、重测信度(r 为0.99)和结构效度[23]。总分0～21 分，得分越高，表明睡眠质量越差，＞7 分视为存在一定程度的睡眠障碍[24]。

1.2.3 社会人口学、生活习惯、疾病与健康调查工具采用自制问卷，调查病人社会人口学、生活习惯和体质指数(body mass index，BMI)及合并慢性病等资料。病程、癌症分期通过病历查询获知。采用国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)评估下尿路症状严重程度[25]，0～7 分为轻度，8～35 分为中重度。采用医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)评估焦虑和抑郁状况，分量表≥10 分视为可能存在焦虑或抑郁状态[26]。采用数字评定量表(Numeric Rating Scale，NRS)评估疼痛强度，0 分代表没有疼痛，10 分代表所能想象的最痛程度[27]。

1.3 调查方法 2019 年12 月—2020 年4 月，由两名研究者采用统一指导语向研究对象介绍调查目的与填写方法，获得知情同意后由研究对象自行填写。无法自行填写者，由调查员根据研究对象的回答代为填写。本研究共发放问卷127 份，回收有效问卷112 份，有效回收率为88.2%。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 24.0 进行统计分析。设定α=0.05。由于本研究定量资料不服从正态分布，故采用中位数、四分位间距表示；定性资料用频数、百分比表示。采用Kruskal-Wallis H 检验对膀胱癌病人的睡眠质量进行单因素分析；采用多重线性分层回归分析，探究身体活动、运动及特定参数对睡眠质量的预测力。根据多变量分析选择潜在混杂因素的推荐标准[28]，本研究将在单因素分析中P＜0.25 的项目纳入其中进行回归分析，避免采用小于0.05 的标准过严，遗漏潜在的干扰项目。经共线性诊断，自变量之间无严重共线性存在[29-30]；各模型的残差均服从正态分布。

2 结果

2.1 膀胱癌出院后病人一般资料及睡眠质量影响的单因素分析 本研究共纳入112 例膀胱癌出院后病人，男89 例，女23 例，年 龄19～89(63.73±12.64)岁。病人PSQI 得分最低分为0 分，最高分为16 分，得分呈偏态分布，中位数为4.50 分，四分位间距为4.75 分，筛检睡眠障碍者28 例(25.0%)。总身体活动量分析依据IPAQ-SF，参考世界卫生组织《身体活动IPAQ 数据处理与分析指南》对数据进行清理[31]，剔除不符合要求者3 例，余109 例纳入分析。其中，未达到身体活动推荐标准者85 例(78.0%)，达标者24 例(22.0%)。单因素分析结果显示，已婚或同居、饮茶、运动、有低强度运动、无合并慢性病和无疼痛等特性的病人睡眠质量较优(P＜0.05)。见表1。

表1 膀胱癌出院病人睡眠质量单因素分析结果(n=112)

2.2 膀胱癌出院病人睡眠质量与身体活动、运动和不同运动参数的独立关系 以出院膀胱癌病人的PSQI总分为因变量，社会人口学、生活习惯和疾病与健康为自变量，运用多重线性分层回归分析身体活动、运动以及特定运动参数对睡眠质量的独立预测力，具体结果见表2。其中：模型1，目的在于控制社会人口学、生活习惯和疾病与健康变量之后，探讨身体活动的影响。结果显示，该模型整体预测力为25.8%(R2=0.258,P=0.003)，但身体活动与睡眠质量间的相关性并不显著(β=−0.150，P=0.130)。模型2，在模型1 已控制身体活动的基础上，额外加入运动情况，进一步分析运动对睡眠质量是否具有独立的相关性。结果显示，有运动者睡眠质量较优(β=−0.242,P=0.008)。模型3，延续模型2，持续校正身体活动，并将运动情况代之以3 种运动参数，进一步分析3 种运动参数的影响。结果显示，低强度运动者睡眠质量较优(β=−0.467，P=0.048)。此外，合并0 个慢性病和无疼痛在3 个模型中的影响均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 膀胱癌病人出院后身体活动与睡眠质量关系的多重线性分层回归分析(n=112)

3 讨论

3.1 膀胱癌病人出院后的睡眠质量 本研究结果显示，25.0%的膀胱癌病人出院后存在睡眠障碍。既往有研究表明，膀胱癌病人的PSQI 总分介于(7.51±2.10) 分～(12.35±2.31) 分[32-35]，睡 眠 障 碍 率 高 达100%[36]，本研究结果低于以上研究。究其原因可能是因为上述研究的调查对象皆为住院病人，已经或即将接受手术或介入等治疗，健康状态相对较差；而本研究中的对象皆为出院后病人，其心理应激状态和所处的睡眠环境与住院病人不同，而这些均可能对病人的睡眠质量产生一定影响[37]。此外，年龄是睡眠质量的影响因素之一[9]，本研究中的对象并非仅限于老年人，年龄范围较广，其睡眠障碍发生率亦相应偏低。尽管如此，本研究结果仍高于最近一项基于115 988 例样本的Meta 分析中报道的我国一般人群的睡眠障碍率（15.0%）[38]。表明睡眠障碍是膀胱癌病人出院后存在的重要问题，提示有必要及时筛查并加强干预，以改善该人群的睡眠质量。

3.2 膀胱癌病人出院后身体活动、运动与睡眠质量的关系 在控制社会人口学、其他生活习惯以及疾病与健康变量之后，本研究发现，膀胱癌病人出院后身体活动与睡眠质量无明显相关，但参与运动的病人，睡眠质量优于不运动者。研究指出，不同环境对身体活动中个人的各种生物-心理-社会机制的影响程度不同[13]。诸如家务、工作以及交通出行等非休闲时间身体活动(non-leisure-time physical activity，NLTPA)，更有可能具有强制、重复或例行性，且通常比产生健康益处所需的时间更短和/或强度不足[14]。而运动往往是休闲时间身体活动(leisure-time physical activity，LTPA)，更易让人在愉悦感、控制感或选择感上得到满足[39]。近期一项针对工作人员样本的研究则指出，参与LTPA 与较少的睡眠障碍盛行率有关[40]，这或许可以部分解释本研究中有运动(而非身体活动)的膀胱癌病人的睡眠质量较优的原因。值得注意的是，既往针对其他癌症病人(乳腺癌、前列腺癌和大肠癌)样本的研究并未发现运动与睡眠质量的关系[41-42]，这可能是因为既往研究对是否运动的判断多参照当前癌症人群的身体活动指南[21]，而该指南与一般人群的并无不同，均强调中高强度运动的作用。事实上，对癌症病人来讲，中高强度运动相对并不容易达到，往往以低强度运动居多[41,43-44]。因此，若按现有指南作为是否运动的判断标准，可能无法凸显低强度运动对癌症病人睡眠质量的影响。而本研究中对特定运动参数与睡眠质量相关性分析结果也进一步印证了该观点，提示低强度运动可以考虑作为癌症群体是否运动的判断标准。

3.3 特定运动参数与膀胱癌病人出院后睡眠质量的关系 迄今为止，很少有研究报道特定运动参数(频率、持续时间和强度)对癌症病人睡眠质量的影响。本研究在控制整体身体活动量和其他变量之后，发现在3 个特定运动参数中，仅运动强度是出院后膀胱癌病人睡眠质量的独立预测因子，尤其是低强度运动与更优的睡眠质量有关。本研究结果得到既往文献的支持[45-46]。事实上，低强度运动可以带来健康益处的证据已在不断积累[47]。研究表明，慢性低强度运动有助于改善老年男性自我报告的睡眠质量和其他睡眠指标[45]。最近有研究发现，单次低强度运动即可提高老年女性客观测量的睡眠效率，并减少睡眠潜伏期[46]。值得一提的是，这些研究证据均基于非癌症人群，鉴于身体活动−睡眠关联在癌症背景下的相对复杂性[10]，值得进一步设计前瞻性队列研究或实验性研究来验证该观察性结果。

4 局限性

本研究探讨膀胱癌病人出院后身体活动、运动与睡眠质量的关系，并阐明3 个特定运动参数对睡眠质量的独立影响，为处于睡眠障碍情形下的出院后膀胱癌病人的照护提供一定的证据基础。但本研究系横断面设计，因果时序关系较弱，无法总结身体活动和/或运动在睡眠质量中的因果作用。因此，未来仍需群体代表性的大样本队列研究或有良好设计的随机对照实验加以验证。其次，仅用问卷调查可能无法精确反映研究对象的身体活动和睡眠状况，建议未来在研究中可采用客观仪器(如三轴加速规、睡眠记录仪)测量相关指标。

5 小结

本研究结果表明，膀胱癌病人出院后身体活动与睡眠质量之间的相关性并不明显，但运动，尤其是低强度运动与较优的睡眠质量有关。虽然当前针对癌症病人的身体活动指南与一般人群一样，主要强调中高强度身体活动的作用，但针对改善膀胱癌病人出院后睡眠质量的活动建议，应重视低强度运动对该人群睡眠质量的影响。