早产儿经口喂养过渡时间的影响因素分析

王 静 何 燕 谢晓曼

近年因医学技术进步，早产儿存活率逐年提高，但因其身体各器官、组织功能低下及环境适应能力差，在经口喂养获取营养方面仍旧存在较多障碍。临床上将经口喂养开始到完全经口喂养时间称为经口喂养过渡时间，过渡时间较长不仅影响营养状况、器官发育，还会增加住院感染风险。目前，研究主要集中在通过经验性干预提高喂养效率方面，缺少关于经口喂养过渡时间影响因素及机制的探讨，这也是针对早产儿喂养缺乏循证支持的重要原因。本研究纳入75例早产儿为研究对象，调查其经口喂养过渡时间及影响因素，旨在为缩短早产儿经口喂养过渡时间提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选择2018年1月至2019年12月六安市人民医院75例早产儿为研究对象。其中男性42例，女性33例；胎龄31～36周，平均(33.56±2.04)周。纳入标准：①出生体质量低于2 500 g；②分娩后住院治疗时间≥7 d；③家属对本次调查知情；④围产期资料完整。排除标准：①合并心脏病、胃肠道畸形、口腔畸形等先天性疾病者；②胎儿娩出后缺氧窒息、颅内出血者；③胎龄<31周者；④胎儿出生后5分钟Apgar评分<4分者。

1.2 方法 喂养方式：出生后开奶首选母乳，如尚无母乳则给予深度水解蛋白奶粉；进行间歇管饲或早期采用奶瓶进行微量经口喂养，喂养量为6～24 mL/kg，吸吮吞咽功能逐步恢复后采用全奶瓶喂养，初始奶量为每次0.5～4 mL/kg，根据患儿情况选择每6、4、3、2小时每次，逐渐增加奶量。经口喂养过渡时间判定：以每天经口喂养奶量≥120 mL/kg，管饲停止>48 h判定为全经口喂养，经口喂养过渡时间为开奶时间到全经口喂养时间。临床资料调查：包括胎龄、出生体质量、分娩方式、性别、持续正压通气时间，以及合并症情况(败血症、肺炎、坏死性肠炎等)、喂养不耐受情况、体质量增长速度、经口喂养纠正胎龄、分娩后有无觅食反射。

新生儿口腔吮吸评定量表(neonatal oral-motor assessment scale，NOMAS)：包括吸吮正常、失调及障碍3个分量表，分别有10、8、10个条目，患儿口腔吮吸功能状态为平均分最高的分量表所表示的状态。新生儿医学指数评估表(neonatal medical index，NMI)：根据病情程度划分为5级，评级Ⅰ～Ⅴ 级提示病情由轻到重。Apgar评分：包括肌张力、刺激反应、脉搏、肤色、呼吸5项，每项评分0～2分，满10分，7分以下提示轻度窒息，4分以下提示重度窒息。

2 结果

2.1 早产儿经口喂养过渡时间的单因素分析 75例早产儿平均经口喂养过渡时间为(8.40±2.01)d。不同胎龄、出生体质量、NOMAS评分、NMI指数、喂养不耐受、体质量增长速度、分娩方式、持续正压通气时间、合并败血症、合并肺炎、经口喂养纠正胎龄、分娩后有无吮吸反射、觅食反射之间患儿的经口喂养过渡时间比较，差异具有统计学意义(

P

<0.05)，不同性别、Apgar评分患儿经口喂养过渡时间比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 早产儿经口喂养过渡时间的单因素分析

2.2 早产儿经口喂养过渡时间的多因素分析 以经口喂养过渡时间为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量纳入多元线性回归分析，变量筛选参照逐步法，即α=0.05,α=0.01。变量赋值：胎龄、出生体质量、NOMAS评分、体质量增长速度、持续正压通气时间以实际值纳入分析，对NMI指数(Ⅰ～Ⅲ级=0，Ⅳ～Ⅴ级=1)、喂养不耐受(是=0，否=1)、分娩方式(阴道分娩=0，剖宫产=1)、合并败血症(否=0，是=1)、合并肺炎(否=0，是=1)、经口喂养纠正胎龄(31周～=0，34～36周=1)、分娩后吮吸反射(有=0，无=1)、分娩后觅食反射(有=0，无=1)进行赋值。多元线性回归分析显示，胎龄、出生体质量、NOMAS评分、NMI指数、分娩方式、持续正压通气时间是早产儿经口喂养过渡时间的影响因素。见表2。

表2 早产儿经口喂养过渡时间的多因素分析

3 讨论

在早产儿喂养过程中，绝大多数需先经历管饲喂养，待逐步恢复吞咽、吮吸功能后再过渡到经口喂养。虽然目前口腔刺激、非营养性吸吮等措施的开展使早产儿喂养效率得到逐步提升，但实际上仍有部分患儿过渡时间较长，其主要原因为吸吮-吞咽-呼吸协调能力较差。因此，了解相关影响因素并开展针对性干预对缩短过渡时间具有重要意义。本研究结果显示，75例早产儿经口喂养过渡时间处于中、高水平，这与我院积极采取尽早开奶、间歇管饲等促进经口喂养措施有关。多元线性回归分析显示，胎龄、出生体质量、NOMAS评分、NMI指数、分娩方式、持续正压通气时间是早产儿经口喂养过渡时间的影响因素。

胎龄与出生体质量具有密切相关性，其对经口喂养进度渡影响大致相似。胎龄愈小，经口喂养过渡时间愈长，其原因在于出生胎龄越低、体质量越轻者，其消化、吞咽等相关器官系统成熟度越低，而完全经口喂养依赖口腔运动功能，和相对成熟的吸吮-吞咽-呼吸协调能力，而该能力的成熟度主要随胎龄增加而提升。李颖等认为，早产儿分娩胎龄越大，各系统、器官发育越好，效率会随之增加，与本研究结果一致，因此在早产儿的喂养中，出生胎龄能够作为完全经口喂养进度预测的有效指标。分娩方式中，本研究结果表明，顺产的早产儿较剖宫产经口喂养过渡时间短，其在于阴道分娩时胎儿胸部会受到产道挤压，部分肺部积蓄肺液能通过产道挤压而经口排出，新生儿湿肺发生率降低，分娩后具备更好的肺功能，能够加速经口喂养的过渡转换。而剖宫产患儿湿肺风险较高，相应的呼吸窘迫、肺部感染发生率更高，由此进行的机械通气、抗生素治疗会干扰经口喂养以及消化功能的改善。

有效的经口喂养取决于良好的吞咽、吸吮功能，吞咽活动的发生与吸吮节律具有直接联系，而节律性吸吮运动是形成吸吮-吞咽模式的重要生理基础。本研究通过NOMAS评分评价早产儿口腔吮吸运动功能，显示吸吮功能正常的早产儿较吮吸功能失调及障碍者经口喂养过渡时间明显降低。前者吸吮压力较高，持续时间较长，速率较快，舌能够发出高精度、高速度运动，避免了非蠕动性运动、不连续蠕动引起的吸吮吞咽功能障碍，因此其经口喂养表现更好。NMI指数是新生儿综合健康指数的有效评价量表之一，评级越低提示患儿神经系统发育更完善，出生体质量、出生胎龄更高，相应合并症较少，病情较轻，从而减少从管饲喂养向完全经口喂养的转换时间。持续正压通气较长时，一方面提示患儿出生后肺部功能较差，呼吸窘迫发生风险较高；同时经鼻通气会影响新生儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能的发展，也对早期管饲效果造成影响，进而影响经口喂养过渡时间。

本研究纳入早产儿资料均来自一家医院，分析结果可能存在一定的偏倚，研究病例样本代表性相对不足，同时纳入病例数量有限，后期希通过增加病例数开展大规模的多中心的研究对结论进行充分验证。综上所述，早产儿经口喂养过渡时间受胎龄、出生体质量、NOMAS评分、NMI指数、分娩方式、持续正压通气时间等因素的影响，建议及早开展针对性措施以缩短经口喂养过渡时间。