肩锁韧带加强缝合结合锁骨钩钢板及锚钉治疗肩锁关节脱位的疗效

马武秀 陈肖松 辛庆峰 赵克义

肩锁关节脱位是较为常见的肩部损伤，约占肩部损伤的9%。治疗方式不当易引起肩周疼痛、关节活动受限等并发症。随着学者们对肩锁关节解剖学及生物力学研究的深入，弹性固定与刚性固定相结合的治疗方式被广泛应用于肩锁关节脱位的治疗。喙锁韧带修复的重要性已被学者确认，而对于修复肩锁韧带的重视度相对偏低。笔者采用钩钢板联合喙锁韧带、肩锁韧带修复治疗肩锁关节脱位患者17例，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析 2017年2月至2019年2月中国人民解放军联勤保障部队第901医院骨一科收治的17例肩锁关节脱位患者临床资料，均为Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，男性15例，女性2例；右侧11例，左侧6例；年龄20～72岁，平均(47.47±15.00)岁。摔伤12例，车祸伤5例；受伤距手术时间3～11 d，平均(5.88±2.54)d。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①闭合性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位；②新鲜损伤(受伤至接受手术时间<2周)；③患者依从性良好，随访资料完整，所有纳入的患者均接受过二次内固定物取出，且内固定物取出后1个月依然获得随访。排除标准：①合并其他可能会影响预后的损伤(如锁骨骨折、喙突骨折、肩袖损伤等)；②既往肩关节手术史或肩关节功能异常情况；③不能有效配合康复锻炼或中途失访。

1.3 手术方法 麻醉起效后，患者仰卧于可行X线透视的手术床，将手术床调整为沙滩椅位；术区消毒、铺巾后，沿锁骨外1/3跨过肩锁关节达肩缝后缘，全长约10 cm。显露肩锁关节，探查韧带损伤情况，清理关节间隙破碎软骨板；适度显露喙突基底部，2.0 mm克氏针于喙突基底部预钻孔，拧入1枚3.5 mm带线锚钉(美国Smith Nephew公司)；使用2.0 mm克氏针于锁骨远端原锥状韧带及斜方韧带附着处钻骨道，将锚钉缝线分别穿过上述两骨道后备用。分别于肩峰及锁骨远端相对应位置钻孔(锁骨侧钻孔需避开钢板螺钉可能置入的位置，同时需稍偏近端钻孔以降低切割风险)，使用双股0号强生爱惜邦抗菌薇乔缝合线分别穿过对应位置的骨道后备用。复位肩锁关节后临时固定1枚2.0 mm克氏针，将锁骨钩钢板(常州康辉公司)尖端经肩峰下间隙插入，将钢板放置伏贴后螺钉固定。透视见肩锁关节脱位得到纠正后，锚钉线拉紧打结。收紧打结预留的强生缝合线以修复肩锁韧带，加强缝合肩锁关节囊；缝合修复撕裂的三角肌、斜方肌组织。

1.4 术后处理 围手术期所有患者均未使用抗生素，观察术口愈合情况良好。常规给予肩肘腕吊带固定患肢3周。术后第1天开始主动肌肉收缩锻炼，良好术后镇痛情况下指导患者行肩关节前屈、外展等被动活动锻炼。

1.5 术中及术后观察指标 记录术中出血量、手术时间。术后第1天摄片观察手术治疗后的肩锁关节对位情况，术后1、3、6个月及锁骨钩钢板取出术后1个月门诊复查，拍摄标准肩关节正位片(见图1)。测量患者术前、术后第1天及钩钢板取出后1个月时肩锁关节水平及垂直间隙。采用Constant-Murley肩关节功能评分评价患者术前、术后3个月、锁骨钩钢板取出前及取出后1个月肩关节功能情况。

图1 钩钢板联合肩锁韧带、喙锁韧带修复治疗前后肩关节正位片

2 结果

17例患者均获随访，随访时间10～15个月，平均(12.12±1.41)个月。所有患者手术切口均为Ⅰ/甲级愈合。手术时间(73.23±9.67)min、术中出血量为(37.65±15.22)mL。所有患者均无锁骨下血管、神经损伤，无锁骨、肩峰及喙突骨折等。钩钢板取出前对位良好，钩钢板取出后未发现有明显的肩锁关节对位丢失。

单因素方差分析结果显示，不同时间点肩锁关节垂直、水平距离差异有统计学意义(

P

<0.001)，经LSD两两比较发现，术后肩锁关节垂直、水平距离比术前减少，差异有统计学意义(

P

<0.001)，见表1；钩钢板取出术后与钩钢板置入术后肩锁关节垂直、水平间隙比较，差异无统计学意义(

P

=0.912、0.895)。

表1 手术前后肩锁关节水平、垂直间隙比较

单因素方差分析结果显示，不同时间点疼痛、活动能力、活动范围、肌力及Constant-Murley评分差异有统计学意义(

P

<0.001),见表2；经LSD两两比较发现，肩锁关节脱位术后3个月肩关节Constant-Murley功能评分高于术前，差异有统计学意义(

P

<0.001)；钩钢板取出后1个月Constant功能评分较钩钢板取出前改善，差异有统计学意义(

P

=0.004)。

表2 不同时间点Constant-Murley功能评分比较分)

3 讨论

肩锁关节脱位是较为常见的肩部损伤，按照Rockwood分类法可分成6型，其中Rockwood Ⅲ型占较大比例，而关于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗方案尚有争议。部分学者主张先试行保守治疗，效果不理想时再选择手术治疗。Korsten等研究发现，对于活动要求较高的年轻人更倾向于手术治疗。目前学者们逐渐倾向于采用手术治疗肩锁关节脱位，以便获得更好的肩关节功能。肩锁关节脱位实质上是肩锁关节周围重要韧带损伤引起的关节对位关系异常。生物力学研究显示，喙锁韧带、肩锁韧带对维系肩锁关节稳定性发挥重要作用。王晨等建议在有条件的情况下争取一期行肩锁关节周围韧带的修复。

本研究结果显示，17例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者术后肩锁关节的水平间隙及垂直间隙较术前均有明显减小，锁骨钩钢板取出后肩锁关节对位关系得到有效维持；患者肩关节Constant-Murley功能评分较术前有明显改善，同时该组资料显示钩钢板取出术后肩关节功能评分得到进一步提高，与以往研究结果一致。总结该术式治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位具有以下优点：①恢复了肩锁关节解剖对位关系及生物力学环境，为肩关节功能恢复提供较为可靠的保障；②缝合锚的弹性固定为韧带瘢痕愈合提供桥梁，同时降低刚性内植物对肩峰的应力，降低局部疼痛的发生率；③锁骨钩钢板的固定为韧带疤痕愈合提供稳定的力学环境，减少锚钉缝线对骨质的切割，防止单纯弹性固定引起的对位丢失，降低内固定取出后复发脱位的风险。黄新宇等报道钩钢板结合缝合锚治疗肩锁关节脱位术后并发症更少。Franceseo等报道42例肩锁关节脱位患者在锁骨钩钢板取出后有5例患者再次肩锁关节部分脱位，关节功能受到影响。岑景盛等报道单纯钢板治疗组内固定物取出后14.0%的患者出现不同程度肩锁关节脱位的复发，韧带修复组未出现再脱位。本组患者内固定物置入术后肩锁关节对位良好、功能恢复满意，钩钢板取出后未出现肩锁关节对位丢失，表明韧带的修复在肩锁关节脱位的治疗中具有重要的临床意义。

手术操作的要点：①带线锚钉置于喙突基底部，先使用手指感触喙突的解剖方位，锚钉置入方向避免指向前下方，防止锚钉尖端刺破皮质导致神经血管损伤；②喙锁韧带锁骨侧的解剖止点预制骨道，将锚钉尾线穿过骨道，肩锁关节复位满意后临时固定克氏针以维持关节对位，锚钉尾线收紧打结，之后再置入锁骨钩接骨板，使缝线结位于骨表面而非钢板表面，即使钢板后期取出亦不影响锚钉发挥作用；③患侧肩峰的前缘线及对侧肩锁关节对位情况是肩锁关节解剖复位的重要参考，防止过度复位及残留复位不全；④肩峰端及锁骨远端相对应的位置预制骨道后使用可吸收缝线加强固定，减少肩锁关节水平间距，有利于肩锁韧带的疤痕愈合，降低钩钢板置入后肩锁关节再脱位风险。

综上所述，采取锁骨钩钢板结合肩锁韧带修复及锚钉修复喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，更好地恢复肩锁关节解剖对位及生物力学，治疗效果满意，具有良好的可操作性。但本研究尚有不足之处，病例数偏少，尚需更多的临床病例来验证该术式的优越性和发现其需进一步改进的地方。