直肠间质瘤的MRI诊断——2021年读片窗(3)

王龙胜

1 病史摘要

患者，男性，69岁，体检发现盆腔占位2天。体检：体温36℃、脉搏 70次/分、呼吸18次/分、血压159/90mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率正常，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，移动性浊音(-)。双侧肾区叩痛(-)，双侧输尿管行径区压痛(-)，耻骨上膀胱区压痛(-)，双下肢无浮肿。直肠指检：前列腺体积增大，可扪及明显包块，直径约5 cm，质地偏韧，活动度可，指套无血染。

2 MRI检查

MRI平扫示前列腺与直肠之间可见一团块状软组织信号肿块，TWI呈等信号，TWI呈等、稍高信号，大小约47.5 mm×39.7 mm，DWI序列呈稍高信号，ADC呈稍低信号，增强扫描呈明显强化，边界较清晰，前列腺呈明显受压改变。见图1～6。

图1 T1WI

图2 T2WI抑脂矢状位

图3 DWI

图4 ADC

图5 增强扫描横断位

图6 增强扫描矢状位

3 术中所见及术后病理诊断

术中见肿物位于前列腺后方，直径约 5 cm，表面光滑，与直肠相连。病理所见肿瘤切面灰白、质软，镜检为梭形细胞肿瘤，核分裂像>10个/50HPF，另见少量肠壁组织，浆肌层见肿瘤组织。病理诊断：符合胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)，高度危险度间质瘤。

4 讨论

GIST是消化道常见的间叶源性肿瘤，可发生于消化道任何部位，以胃及小肠最常见，发生于直肠的间质瘤较少见，仅占其中的5.9%。病理表现光镜下间质瘤主要由梭形细胞构成，与其他梭形细胞肿瘤，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等常难以鉴别，但免疫组织化学染色直肠间质瘤CD117和CD34常表达阳性，有助于定性诊断。目前，GIST治疗的最有效方式是手术切除。

GIST以中老年男性多见，中位发病年龄为60岁，本例为69岁老年男性，早期由于肿瘤较小，多无临床症状，大多在体检时发现，当肿瘤较大时，常引起排便困难、排便习惯改变、便血，梗阻严重时常有腹痛等，当肿瘤压迫膀胱、尿道时可引起尿频、排尿困难等症状。直肠指检常可触及肿块，是发现肿瘤较重要的方式。

GIST的MRI表现主要有5个方面。①肿瘤的形态：肿瘤常呈圆形、类圆形或不规则形，根据肿瘤与直肠壁的关系分为3型：黏膜下型表现为肿瘤从黏膜下向腔内生长，肌壁间型表现为同时向腔内与腔外生长，浆膜下型表现为从浆膜下向肠腔外生长，直肠间质瘤大多属于浆膜下型，本例属于浆膜下型。②肿瘤的边缘：当肿瘤较小时(<5 cm)边缘常清晰，肿瘤较大时(≥5 cm)、边界常模糊不清。③肿瘤大小：向腔内生长的肿瘤通常较小，向腔外生长的肿瘤通常较大，可能与黏膜下肿瘤早期就出现临床症状，而向腔外生长的浆膜下肿瘤由于盆腔组织疏松早期无临床症状有关。④信号特点：较小肿瘤信号常较均匀在TWI上为低信号，在TWI上呈中或高信号，肿瘤较大时常有坏死、囊变、出血，偶有钙化，其内信号大多不均匀，TWI上出现局限性高信号提示为出血。⑤肿瘤强化特点：当肿瘤较小时，增强扫描多呈均匀轻中度的强化，当肿瘤较大时(≥5 cm)，恶性程度也随着增加，肿瘤内部信号大多不均匀，增强扫描常呈不均匀明显强化。本例肿瘤直径约5cm，增强扫描呈明显强化。

鉴别诊断：①神经鞘瘤，常呈梭形或哑铃状沿神经走行分布，与神经关系密切，肿瘤有完整包膜、边缘光整，其内易发生坏死、囊变，在磁共振TWI上呈不均匀低信号，在TWI上周围呈高信号，中心低信号，有助于和间质瘤的鉴别。②孤立性纤维瘤，一般呈境界清楚的圆形或类圆形孤立的肿块，边缘清楚，常见包膜，由于肿瘤内成分复杂，磁共振信号表现多样，TWI大多呈等或略低信号，TWI呈混杂等或略高信号，肿瘤血供丰富，增强扫描动脉期肿瘤呈不均匀“花斑样”明显强化，静脉期肿瘤持续性强化，呈“快进慢出”强化方式。