I型Kounis综合征1例

李俊龙 董芹芹 黄骏腾 金 政 皮建彬 罗川晋

1 病例资料

患者，男性，28岁，因“全身皮疹2 h，胸痛1 h”，于2017年4月12日4时收入广州中医药大学第一附属医院。患者诉2 h前因进食海鲜后出现全身皮疹伴瘙痒来我院急诊就诊，予氯雷他定后皮疹有所减少，1 h后患者突然出现胸闷胸痛，伴有恶心呕吐，疼痛为心前区闷痛，呕吐1次为胃内容物，无肩背及手臂放射痛，疼痛持续不能缓解。患者既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病等病史，否认过敏性疾病病史，无家族遗传病史，无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.4℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压115/79 mmHg。血氧饱和度98%；患者神志清，全身皮疹，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音；心腹及其余查体未见明显异常。辅助检查：超敏肌钙蛋白I0.036 μg/L(正常值0～0.034 μg/L)，肌红蛋白80.5 μg/L(正常值0～106 μg/L)，血糖8.20 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，白细胞计数27.76×10/L，血小板计数351×10/L，急诊心电图示：I、II、AVL、AVF及V2～V6导联ST段抬高。患者初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(Killip Ⅱ级)。

结合患者症状及心电图考虑为高侧壁及广泛前壁急性ST段抬高型心肌梗死，急予阿司匹林肠溶片(德国拜耳，批号：J20171021)300 mg、氯吡格雷(法国赛诺菲，批号：J20130083)300 mg嚼服、阿托伐他汀(美国辉瑞，批号：H20051408)20 mg口服，经患者及家属同意后，送入导管室行介入治疗。急诊冠脉造影示：冠脉成右优势型，左主干(left main coronary artery，LM)未见狭窄，前降支(left anterior descending branch，LAD)近段于第一对角支(diagonalbranches 1，D1)分叉处可见较大血栓影，TIMI血流3级，中段可见心肌桥，收缩期狭窄40%～50%，回旋支(left circumflex branch，LCX)和右冠状动脉(right coronary artery，RCA)血管光滑，未见狭窄，血流通畅。考虑LAD为急性梗塞血管，术中反复抽吸血栓，并多次冠脉内给予替罗非班注射液(中国远大医药，批号：H20041165)和硝酸甘油注射液(北京益民药业，批号：H11020289)、SPRINT 2.5 mm×15 mm球囊于LAD近端血栓处扩张，术后，予常规冠心病二级预防用药。但患者仍有胸闷痛等不适，前胸部仍有皮疹未消退，发作时复查心电图示:I、AVL及V2～V6导联ST段仍有抬高，超敏肌钙蛋白呈进行性下降，回顾患者病史，考虑为Kounis综合征，加予氯雷他定(德国拜耳，批号：H10970410)10 mg，每日1次，10%葡萄糖酸钙注射液(河北天成药业，批号：H13021759)1 g，每日1次，维生素C片(浙江医药，批号：H33020257)200 mg，每日3次，予抗过敏治疗后，患者胸闷痛症状明显好转，复查心电图基本恢复正常。4月19日复查冠脉造影示：冠脉成右优势型，LM未见狭窄，LAD未见血栓影，中段可见心肌桥，收缩期狭窄40%～50%，LCX和RCA血管光滑，未见狭窄，血流通畅，患者诊断明确，嘱患者脱离海鲜等过敏原，继续冠心病二级预防，随访，近3年未再发胸闷痛。见图1～4。

图1 急诊心电图

图2 急诊冠脉造影(箭头处为血栓)

图3 复查心电图

图4 复查冠脉造影(箭头处血管恢复正常)

2 讨论

Kounis综合征是一种由严重过敏反应诱发的急性冠脉综合征。目前，Kounis综合征分3型：I型，冠状动脉正常型，冠状动脉基本正常，冠心病危险因素少，心肌酶学升高或者正常。II型，冠状动脉粥样硬化型，已存在冠状动脉粥样硬化，过敏反应造成冠脉痉挛或斑块糜烂和破裂。III型，冠状动脉支架内血栓型，药物支架植入后出现过敏反应及支架内血栓。本例患者为青年男性，有明显的前驱过敏症状，结合患者冠脉造影及心肌酶学、心电图表现，患者为I型Kounis综合征。目前认为，Kounis综合征多与过敏反应释放出大量炎症介质相关。其中组胺能引起冠脉血管收缩，中性蛋白酶如糜蛋白酶及类胰蛋白酶等具有活化金属基质蛋白酶的作用，从而降解纤维帽造成斑块的糜烂和破裂。白三烯、血栓素及血小板活化因子均有缩血管作用，能够使冠状动脉痉挛以及血小板活化。C-kit基因能够调节肥大细胞发育、增殖、黏附等功能，进而调节过敏反应的各个环节。因此，过敏反应所致周围血管扩张引起的回心血量减少、冠脉灌注不足并不是导致急性冠脉综合征的主要因素。Kounis综合征并不是一种罕见的疾病，只是在临床实践中也未得到足够的认识，过敏伴有严重心血管症状的人群发病率为7.9/10万～9.6/10万。

本例患者由于接诊医师的疏忽，单纯处理了急性冠脉综合征。因术后仍有间歇胸痛，对患者重新查体及回顾病史后，最终确诊为Kounis综合征。对过敏症状对症处理后，胸闷痛明显缓解，并康复出院，近3年随访亦无胸闷痛表现。因此，笔者认为，对过敏性症状的治疗及预防应该放在与处理冠脉同等重要的位置，且在疾病的诊疗过程中，应注意糖尿病等胸痛症状不明显的患者，以及非ST段抬高型心肌梗死患者。研究表明，急诊收治的出现过敏症状、血管水肿、荨麻疹的31例患者中，血清肌钙蛋白I的水平较对照组125例健康患者的水平明显升高；并且在过敏反应亚组中，肌钙蛋白I的水平明显高于轻度过敏的患者。因此，建议过敏反应的患者常规进行肌钙蛋白和心电图检测，且类胰蛋白酶和组胺的检测也有助于诊断。

在治疗上，由于过敏反应和心血管症状同时存在，治疗方案存在一定的矛盾。对于过敏性休克患者，肾上腺素是首选药物，可以挽救患者生命，但在Kounis综合征中，可以加重缺血并加重冠状动脉痉挛，此时可以使用去亚硫酸盐的肾上腺素肌肉注射。对于I型kounis综合征患者，单纯控制过敏症状即可，可以用氢化可的松等激素类药物以及抗组胺药如苯海拉明控制过敏反应，钙通道阻滞剂和硝酸酯类可以消除超敏诱导的血管痉挛，但是在血压较低时，慎用硝酸酯类。对于II型及III型的患者，治疗应以急性冠脉事件方案连同皮质类固醇和抗组胺药物治疗。