InterTAN钉结合3D打印治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床疗效

张坤坤 牛国旗 朱勋兵 袁伶俐

股骨粗隆间骨折为常见髋部骨折，好发于老年人群，多为不稳定性骨折，手术治疗有利于减少患者致命性卧床相关并发症，提高生活质量。目前，闭合复位髓内固定已成为临床上治疗股骨粗隆间不稳定性骨折的主流方式，InterTAN钉和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)是临床上常用的髓内固定物。近年来，数字化技术迅速发展并广泛应用于医疗领域，其中3D打印技术在临床诊疗的运用，使得手术步骤更加精准化及个体化，为骨科医师更好地治疗股骨粗隆间骨折提供新思路。本文探讨InterTAN钉结合3D打印技术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月蚌埠医学院第二附属医院40例确诊为不稳定性股骨粗隆间骨折(AO分型中2.2～2.3型)患者的临床资料，根据治疗方法的不同，分为A组与B组，每组20例。A组采用InterTAN钉结合3D打印治疗，B组采用PFNA治疗。A组：男性12例，女性8例；年龄65～75岁，平均(70.87±2.91)岁；AO分型：A2.2型11例，A2.3型9例。B组：男性 11 例，女性9例；年龄63～77岁，平均(70.42±4.29)岁；AO分型：A2.2型13例，A2.3型7例。两组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(

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>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经体格检查和X线片检查确诊为不稳定性股骨粗隆间骨折(AO分型中2.2～2.3型)者；②骨折至手术时间<2周者；③具有内固定手术适应证，且自愿参加本研究者。排除标准：①病理性或开放性的股骨粗隆间骨折者；②合并严重心、肝、肾等内科疾病者；③骨折前存在患侧髋关节功能障碍者；④随访资料不完整或因其他原因不愿意配合者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意，并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者均在腰硬联合麻醉下进行手术。待麻醉满意后，患者仰卧于牵引床，健侧肢体屈曲外展位固定于牵引床一侧，患肢内旋内收并牵引,并与躯干保持15～20°，以确保导针和髓内钉在置入时不受阻挡，C形臂X线机透视下，复位满意后，患肢常规行消毒铺巾。A组：术前结合3D打印的股骨粗隆间骨折实体模型，充分了解骨折断端的三维解剖结构，在术前模型上实施模拟化复位及手术操作过程，以大粗隆顶点为中心行约3 cm手术切口，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌肉层，触及大粗隆顶点。确定进钉点位置，扩髓后，顺髓腔准确插入导针达远骨折端，C形臂X线机透视下，见导针位置良好，插入主钉，再次透视，见主钉头孔位于股骨颈正中。首先，将拉力螺纹导针沿套管钻入股骨颈，置入拉力钉，然后，置入联合交锁钉，压紧螺栓，远端拧入交锁钉，最后，主钉在尾端置入尾帽，再次透视，见主钉及所有螺钉长短及位置良好，逐层缝合切口。B组：手术体位、复位方法及手术切口及暴露同A组，暴露股骨大转子顶点，凿开股骨大粗隆顶点骨皮质，并将导针置入髓腔内，选择合适PFNA主钉，沿导针转入髓腔，然后置入螺旋刀片，并确保在满意范围内，置入远端锁钉，再次透视，见PFNA主钉及螺旋刀片长短及位置良好，逐层缝合切口。

1.3.2 术后处理 术后，给予常规抗凝、预防感染治疗。两组患者均于术后第2天开始患肢肌肉收缩锻炼，伤口愈合后拆线；常规于术后第3天摄正侧位X线片，根据术后恢复情况，指导患者下肢负重锻炼。采用Harris评分评估患者术前髋关节功能及术后恢复情况，对患者疼痛程度、日常活动功能、步态、辅助行走、辅助行走、畸形情况及活动范围7个方面进行评估，每项分数分别为44、14、11、11、11、4和5分，满分100分，评分越高，髋关节功能恢复越好。

1.4 观察指标 观察比较两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后相关并发症发生情况、术前及术后第3天Harris评分的差异。

2 结果

2.1 两组患者围手术相关指标比较 两组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间进行比较，差异无统计学意义(

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>0.05)；A组患者平均术后下地时间优于B组，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术相关指标比较

2.2 两组患者手术前后Harris评分比较 两组患者术前Harris评分差异无统计学意义(

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>0.05)。A组患者术后第3天Harris评分高于B组，差异有统计学意义(

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<0.05)。两组患者术前与术后第3天Harris评分的差值进行比较，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后Harris评分比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折常见于老年人，约占髋部骨折的50%，随着人口老龄化的加剧，其发病率呈上升趋势。股骨粗隆间骨折采取保守治疗后并发症甚多，故多数学者倾向于积极手术治疗。PFNA作为髓内固定的代表，具有力臂短、负荷小及稳定性高等优势，是治疗股不稳定性骨粗隆间骨折(AO分型中2.2～2.3型)的主流标准。吕刚等率先在国内使用InterTAN钉治疗股骨粗隆间骨折，并取得了良好的临床效果。3D打印是将数字化、智能化制造及材料科学相结合的新兴快速成型技术，现已应用于骨科手术治疗，能使术者对复杂骨折做到准确分型，术前模拟及术中精准操作，从而得到更好的临床效果。本研究通过观察InterTAN钉结合3D打印技术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床疗效，以期为骨科医师更好的治疗股骨粗隆间骨折提供一定理论依据。

林荣侯等研究发现，InterTAN钉及PFNA髓内固定系统治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效显著优于以动力髋螺钉为代表的髓外固定。InterTAN钉应用于临床相对PFNA较晚，术者操作经验相对生疏，同时InterTAN在置钉过程中操作比较复杂，导致手术时间更长，术中出血量更多。本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量进行比较，差异无统计学意义(

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>0.05)。表明应用3D打印技术对股骨粗隆间骨折进行术前模拟骨折复位及术中置钉，能明显缩短手术时间、减少出血量，降低了手术风险，具有明显的有效性和优越性。本研究应用InterTAN髓内固定系统，同时结合3D打印技术制作患者股骨粗隆间骨折实体模型，在进行手术之前充分熟悉股骨粗隆间骨折的骨折线走向、骨折块的大小及移位，有利于术者准确分型，可以进行模拟手术，进而提高手术操作效率及InterTAN置钉的准确性，降低术后相关并发症的发生率。另外，相对于PFNA单纯靠螺旋刀片的挤压固定，InterTAN钉采用平行联合拉力螺钉固定，能够对骨折断端进行加压，同时抗旋转效果更强，患者可以早期活动，且避免头钉切割及髋内翻等并发症的发生。同时InterTAN双钉相互交锁能够有效地消除术后恢复期负重时的Z字效应，防止锁钉退出。临床上，对于不稳定性股骨粗隆间骨折患者的治疗，应最大限度恢复髋关节功能并尽可能降低术后并发症的发生。本研究结果显示，A组患者术后下地时间及术后第3天Harris评分均优于B组，且术后晚期并发症发生率较A组更低，因此，InterTAN钉结合3D打印更适用于治疗不稳定性股骨粗隆间骨折。本研究结果显示，两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(

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>0.05)，表明2种治疗方法均能为骨折愈合提供稳定环境，促进骨质愈合。

综上所述，InterTAN钉结合3D打印治疗不稳定性股骨粗隆间骨折在手术时间、术中出血量与PFNA相比无明显增加，并且能够提供更好的稳定性，术后下地早、并发症少，可明显提高髋关节Harris评分，其治疗效果较PFNA更好，值得临床推广及应用。