剖宫产手术L2/3和L3/4节段腰麻盐酸布比卡因用量分析

郑俊峰 李 林 王传珍

腰麻又称蛛网膜下腔麻醉，该麻醉方式选择腰椎的2/3或3/4间隙穿刺，将药物注射进入蛛网膜下腔，随着脑脊液扩散产生神经阻滞作用。该麻醉方法具有操作简单、成功率高的特点，是目前择期剖宫产最常用的麻醉方式。盐酸布比卡因与其他局麻药物相比，具有安全性高、价格低廉、神经阻滞时间较长等优点，在剖宫产蛛网膜下腔麻醉中应用较为广泛。相关文献报道，产妇妊娠时脑脊液蛋白浓度降低，脊柱弯曲度发生变化，蛛网膜下腔压力也随之增加，因而剖宫产时局麻药物使用剂量应适当减少。目前，关于剖宫产不同节段腰麻布比卡因用量的报道尚不明确，理想的药物使用量实质上是在满足神经阻滞效果的前提下避免产妇不适感，尽可能减少药物对母体和胎儿不利影响。本研究旨在通过不同节段腰麻对比研究，寻找盐酸布比卡因的最佳用量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2020年2月于阜阳市妇女儿童医院剖宫产产妇170例，按照随机数字表法，分为A组、B组、C组、D组和E组。纳入标准：①妊娠足月的经产妇；②符合剖宫产手术指征。排除标准：①妊娠高血压、子痫等妊娠并发症产妇；②多胎妊娠；③产妇合并心肺功能、凝血功能异常；④穿刺部位感染。

1.2 方法 产妇进入手术室后常规监测血压、脉搏、心电图等，麻醉前，静脉注射乳酸林格溶液(石家庄四药有限公司，国药准字H20044961)扩容。使用江苏省华星医疗器械实业有限公司生产的联合穿刺包完成穿刺过程，A、B组行L间隙穿刺，C、D、E组行L间隙穿刺，选用16 G针进行硬膜外穿刺，25 G针插入蛛网膜下腔，待脑脊液可顺畅流动后，A、B、C、D组分别注射经脑脊液稀释0.5%盐酸布比卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839)1.5 mL、2.0 mL、1.5 mL、2.0 mL，E组注射经脑脊液稀释0.5%盐酸罗哌卡因2.0 mL，速度为15 s/mL，留置硬膜外导管，协助产妇取平卧位。每隔3 min针刺法观察产妇反应，确定麻醉平面，待到达T时开始手术。若患者阻滞效果不佳，需追加2%盐酸利多卡因(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777)。手术过程中收缩压<90 mmHg或低于基础值20%时，判定为低血压，静脉注射重酒石酸间羟胺(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020586)纠正。

1.3 观察指标 统计各组产妇年龄、身高、孕周、手术时间、麻醉至手术开始时间等临床资料。采用多参数监护仪监测各组对象麻醉前、麻醉5分钟、麻醉10分钟的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO)。记录各组麻醉平面到达T时间、追加利多卡因例数、麻醉有效例数和不良反应发生例数。分别于麻醉前、麻醉后45分钟、术后1天3个时间点采集患者静脉血2 mL，经放射免疫法测定血清皮质醇(serum cortisol，Cor)水平，采用酶联免疫吸附法测定血清超敏C反应蛋白(high senstivity C reactive protein，hs-CRP)水平。记录各组新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分。

2 结果

2.1 各组患者临床资料比较 各组患者年龄、身高、孕周、手术时间、麻醉至手术开始时间比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 各组患者临床资料比较

2.2 各组患者生命体征监测结果比较 各组麻醉前 SBP、DBP、SpO比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)；麻醉后不同时间点间，各组SBP、DBP、SpO均存在不同程度的下降趋势，但组间差异无统计学意义(

P

>0.05)，各组麻醉后10分钟SBP、DBP、SpO值均低于麻醉前(

P

<0.05)。见表2。

表2 各组患者生命体征监测结果比较

2.3 各组麻醉效果比较 B、E组麻醉平面到达T时间短于其余各组(

P

<0.05)，C组麻醉平面到达T时间长于其余各组(

P

<0.05)，且C组追加利多卡因例数大于其余各组(

P

<0.005)；A、D组麻醉有效率高于其余各组(

P

<0.05)；A组和D组各项指标比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表3。

表3 各组麻醉效果比较

2.4 各组患者不良反应发生情况比较 B组恶心发生率高于其余各组(

P

<0.05)，其余各组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 各组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

2.5 各组患者不同时间点Cor、hs-CRP的变化 各组麻醉前血清Cor、hs-CRP比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)；B组麻醉后45分钟、术后1天血清Cor、hs-CRP水平均高于其余各组(

P

<0.05)；C、E组麻醉45分钟后，血清Cor水平低于A、B、D组(

P

<0.05)。见表5。

表5 各组患者不同时间点Cor、hs-CRP的变化

2.6 各组不同时间点新生儿Apgar评分比较 各组新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表6。

表6 各组不同时间点新生儿Apgar评分比较分)

3 讨论

近年来，随着二胎政策的全面实施，剖宫产手术呈逐渐增加趋势。合理的麻醉药物用量及麻醉方式选择对剖宫产手术的顺利进行有重要意义。盐酸布比卡因属于长效酰胺类局麻药，常用于外周神经阻滞和蛛网膜下腔阻滞。该药蛋白结合率高，起效时间短，胎盘渗透性差，满足剖宫产手术麻醉要求的同时还能保证新生儿安全。此外，盐酸布比卡因对运动神经的阻滞效果较差，还能减少对呼吸系统的影响，对心率和血压的不良影响均较小。子宫、阴道等生殖系统受脊髓T～L、S的神经支配，上腹部器官主要由T的腹神经丛延伸出的自主神经支配，为了尽可能减少对腹膜及肠道的牵拉，同时保证血流动力学平稳，我国剖宫产麻醉平面一般维持在T水平。妊娠晚期，产妇血容量增加，心脏负荷和心输出量均有不同程度增大，当产妇收缩压低于一定水平后，子宫血流量迅速降低，胎儿窒息、酸中毒的风险增加。因此，剖宫产手术过程中低血压的防治对预防新生儿不良结局具有重要意义。本研究5组患者麻醉后，SBP、DBP、SpO均有不同程度的下降，但波动水平处于正常范围且组间差异较小，由此推测不论选择L或L节段实施腰麻穿刺，0.5%盐酸布比卡因1.5 mL和2.0 mL区间对产妇的血流动力学及血氧饱和度影响较小，安全性和稳定性较高。

除剂量外，局麻药的浓度、比重也可对麻醉效果产生影响。为保证对比试验结果的可信度，本研究在保证各组临床资料均衡的基础上，将各组盐酸布比卡因的浓度设定为0.5%，采用等比重方式注射，尽可能降低其他因素对试验结果的干扰。麻醉效果和不良反应结果显示，C组麻醉有效率低于其余各组，麻醉平面到达T时间最高，追加利多卡因例数高于其余各组，B组恶心发生率高于其余各组，A、D两组在保证麻醉有效率的同时，副反应较B组更低，E组肌松效果差，不利于手术操作，提示采用0.5%的盐酸布比卡因1.5 mL于L节段或2.0 mL于L节段实施腰麻穿刺在剖宫产手术中麻醉效果较佳。

hs-CRP是反映机体炎症水平的参考指标，高水平的hs-CRP可诱导炎症因子聚集，从而激活补体产生组织损伤。盐酸布比卡因的使用和剖宫手术使机体处于应激状态，因而术后45分钟各组Cor、hs-CRP水平均有不同程度提高，B组相较于其余各组，上升幅度更加显著，术后1天，A、C、D、E组Cor水平明显低于B组，提示当在L节段穿刺时，只注射1.5 mL的0.5%盐酸布比卡因，或在L节段穿刺注射1.5 mL或2.0 mL的0.5%盐酸布比卡因或2.0 mL的0.5%盐酸罗哌卡因时，对机体应激反应更小，炎症水平更低，有利于患者康复。通过新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分比较发现，各组差异无统计学意义，表明各组麻醉药物对新生儿无显著影响，安全性较好。

综上所述，采用0.5%的盐酸布比卡因1.5 mL于L节段或2.0 mL于L节段实施腰麻在剖宫产手术中麻醉效果较佳，副反应较少，患者应激反应更小。