俯卧分腿单一体位经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的临床疗效

孙 杰 李清华 李开明 左 政 董德时 黄道兵

目前，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗2 cm以上肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方式。传统体位需要在截石位下置入输尿管导管制造人工肾积水，再翻转为俯卧位，建立皮肾通道碎石取石，由于术中需要变换体位，手术流程较为繁琐，不可以一体位同时处理输尿管结石和肾结石。为了克服以上缺点，许多学者应用了斜仰卧位、俯卧分腿位、侧卧位、平卧位等不同体位经皮肾镜取石术。本研究选取上尿路结石患者作为研究对象，比较俯卧分腿单一体位PCNL和传统双体位PCNL的疗效，探讨改良体位的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年8月六安市第四人民医院泌尿外科收治的上尿路结石患者54例，其中男性37例，女性17例；鹿角形肾结石24例，肾盂结石8例，输尿管上段结石9例，肾结石合并输尿管上段结石13 例。采用随机数字表法，将患者分为俯卧分腿单一体位PCNL组(观察组)与传统双体位PCNL组(对照组)，每组27例。两组患者年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)及结石最大长径进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经B超及CT检查，诊断明确者；②无明显手术禁忌，可耐受手术治疗者；③术前尿培养均为阴性者。排除标准：①存在肾脏肿瘤、肾衰或移植肾者；②存在尿路畸形者；③合并心、脑、肺部疾患，无法耐受手术者；④存在凝血功能障碍者；⑤存在肾内及肾周感染者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.3 手术方法 观察组患者采用气管内全麻后，直接采用俯卧分腿单一体位：将患者整体下移，骶尾部超出手术床背板下缘，然后翻为俯卧位，胸部垫海绵垫，两腿分别固定于左右腿板，自然分开，夹角45～60°，男性注意阴茎悬空。依次消毒患侧肾区、会阴部，同时铺单、显露患侧肾区及会阴部，升高手术床，头低臀高位，经尿道放入F8导尿管，排空膀胱，经导尿管上方置入F8/9.8输尿管镜。女性患者较容易，男性患者进镜需逐渐下压镜体，至膜部尿道时，输尿管镜与身体水平线角度接近于垂直90°，进入膀胱后，于膀胱颈口外上方，约11点和1点钟位置，即可观察到输尿管口，经输尿管镜置入泥鳅导丝，经镜体内推入F5输尿管导管。建立人工肾积水后，工作平台移动至肾区，在超声引导下，进行患侧目标肾盏穿刺，穿刺点一般在第12肋下或第11肋间。穿刺成功后，以筋膜扩张器扩张肾筋膜，建立F18经皮肾通道，经该通道置入输尿管镜，连接灌注系统以及监视系统，寻找到结石后，使用钬激光或气压弹道将结石碎块化，利用灌注泵压注水后，输尿管镜回抽所产生的水流冲出结石。结石清除后，常规置入F6输尿管支架管及相应肾造瘘管。术后3～5 d复查泌尿系CT平扫，确定造瘘管位置，了解肾周有无血肿及有无残余结石。对于无需再次手术者，术后3～5 d，夹管24 h后无腰疼及发热，给予拔除肾造瘘管，术后2～4周，拔除输尿管支架管。术后，所有患者均复查泌尿系CT平扫，将残留结石>5 mm视为结石残留，予以行体外碎石或二期输尿管软镜碎石处理。

对照组患者全麻满意后取截石位，经尿道留置患侧输尿管支架管，建立人工肾积水后改俯卧位，于肾区建立经皮肾镜通道，其余步骤同观察组。

1.4 观察指标 ①两组患者年龄、结石体积、BMI；②术中出血量、手术总时长、卧床时长、住院时间、单纯碎石时长等指标；③两组患者一期清石率；④两组患者住院期间并发症发生率等相关指标。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 所有患者均顺利完成手术。观察组中2 例患者术中碎石流入输尿管内，同期联合输尿管硬镜清除结石，并逆行置入双J 管；对照组1例患者因无法顺行置入双J管，更换体位后留置成功。观察组患者手术总时长短于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者手术效果比较 观察组患者术后一期清石率为85.19%(23/27)，对照组为81.48%(22/27)，差异无统计学意义(

χ

=0.133，

P

=0.715)。2.3 两组患者并发症情况比较 观察组患者术后1例患者发生肾积脓，2例患者发热，1例患者出现迟发性出血，术后并发症发生率为14.81%(4/27)；对照组术后2例患者发生肾积脓，1例患者发热，1例患者出现切口感染，2例患者出现迟发性出血，术后并发症发生率为22.22%(6/27)。两组患者术后并发症发生率进行比较，差异无统计学意义(

χ

=1.496，

P

=0.147)。

3 讨论

自经皮肾造瘘治疗肾结石后，经皮肾镜碎石取石术PCNL已成为处理上尿路结石的金标准。传统PCNL需多次变换体位，需先截石位后更换为俯卧位行PCNL，操作过程需重新摆放体位，不仅流程繁琐耗时，而且增加医疗损耗和手术风险。因此，以更安全有效的体位完成手术是重要关注的问题之一。

为简化手术流程，黄钢等指出俯卧分腿位双镜联合一期治疗复杂性肾结石，一期清石率高、并发症少。苏帅等同样报道，单一体位PCNL既能提高手术疗效，又降低手术风险，缩短手术时间。该体位相较于其他改良体位，未增加穿刺及扩张难度，为大多数泌尿外科医师所熟悉的体位，较容易被接受，无需重新学习和认知；同时，术式体位摆放简单易行，缩短了手术时间，降低了医疗资源的消耗，也减少了由于变换体位所引起医源性损伤的风险。本研究中，两组患者在达到同一手术疗效的前提下，观察组患者手术总时长短于对照组。

俯卧分腿单一体位由于不再需要截石位操作，减少了截石位时下肢静脉血栓形成的可能性，对于高龄血液黏稠度高的高危患者安全系数更高。本研究中，观察组有2例术中结石碎块冲至输尿管下段内，无法顺行取石时，以输尿管镜逆行碎石同时处理，双镜上下联合，同期取石，提高了一期清石率，俯卧分腿单一体位更有利于双镜联合的操作。研究表明俯卧分腿单一体位下的双镜联合是处理大负荷结石的有效选择，同时对于孤立肾、重复肾或马蹄肾畸形等解剖结构异常者，为最大程度的保护肾功能，精准穿刺减少并发症和提高一期碎石率显得更为重要。

俯卧分腿单一体位PCNL，笔者团队在操作技巧方面有以下几点体会：①在摆放体位的时候，要将患者充分下移，男性阴茎要悬空，以便消毒和操作。升高手术床，臀高头低位，便于术者操作。②放置F8导尿管后，循导尿管上方进镜，在排空膀胱的同时，有利于纠正尿道的生理弯曲，降低了进镜难度。③俯卧位时，由于腹腔内肠管将膀胱底部向下挤压，进镜后，将视野置于膀胱颈口轻轻下压，即可发现外上方输尿管开口。④使用弯头泥鳅导丝，更容易进入输尿管口。⑤经输尿管镜腔内循导丝推入F5输尿管导管，可避免二次进镜。需要注意，由于在俯卧位时，进镜后观察的视野与平时镜下观察的解剖结构相反，术者要在脑海中形成三维构象，需要3～5例适应，便可轻松操作。

俯卧分腿单一体位的突出优点是在达到良好手术效果的同时，简化了手术流程，节省了手术时间，减轻医护人员的工作量，提供单一体位下顺行和逆行的内镜操作。同时针对合并输尿管下段结石的患者，可以双镜联合同时处理问题。俯卧分腿单一体位作为一种不改变大多数医师俯卧位穿刺的习惯，且简单易行的手术体位，提高了手术安全性，值得推广应用。