全凭静脉与静吸复合麻醉于口腔颌面肿瘤根治术中效果研究

蓝丽芳，林琳

1.厦门医学院附属口腔医院麻醉科，福建厦门 361000；2.厦门市中医院麻醉科，福建厦门 361000

随着我国口腔颌面外科治疗技术水平不断提高，口腔颌面肿瘤治疗中根治性与功能性外科相互结合，可以更广泛地开展组织缺损即刻修复重建手术， 并提高同期皮瓣修的应用效果。 口腔颌面部肿瘤根治手术是一种较为复杂、耗时长和失血量较大的手术，在治疗期间对手术麻醉有较高的要求[1]。 我国口腔颌面外科根治手术和修复手术相互结合， 口腔颌面肿瘤手术方法的治疗范围扩大， 口腔根治同期血管化组织瓣修复手术直接涉及的方面包括了口咽部位、口底部位、舌根部位、颈部与颌骨等上呼吸道区域。 目前临床上最为常见的两种治疗方法为全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉，基于此。该文方便选择该院2017 年1 月—2019 年7 月收治的口腔颌面肿瘤60 患者作为研究对象，展开不同麻醉方法在口腔颌面肿瘤根治术同期皮瓣修复术中的应用研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的口腔颌面肿瘤患者作为研究对象，共60 例。 根据入院先后顺序，将患者平局分为观察组与对照组，每组30 例。

观察组患者中男21 例，女9 例；年龄41～70 岁，平均（58.46±0.78）岁；患者ASA 分级结果为：I 级18 例，II级12 例。 对照组患者中男19 例，女11 例；年龄42～74岁，平均（57.66±0.91）岁；患者ASA 分级结果为：I 级20例，II 级10 例。 两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准： ①患者均在该院接受口腔颌面手术同期接受皮瓣修复术治疗； ②患者手术前心电图检查各项结果均正常； ③患者知晓研究内容并与家属共同签署研究同意书，研究经过医院伦理委员会审议通过。

排除标准：①存在明显麻醉禁忌证患者；②合并其他严重系统疾病患者； ③不同意研究内容或者无法有效配合患者。

1.2 方法

1.2.1 诱导阶段 两组患者在手术前禁食， 进入到手术室后为患者提供常规监护设备连接，并建立静脉通路，在诱导麻醉阶段，麻醉师以静脉快速注入咪达唑仑（国药准字H10980025）方式给药，用药计量为0.05 mg/kg，丙泊酚（国药准字H20123138）1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼（国药准字H20054171）0.3 μg/kg，顺式阿曲库铵（国药准字H20133373）0.3 mg/kg[2]。 面罩给氧持续3 min 后，使喉镜明视下经口或者经鼻气管插管， 成功连接麻醉剂，并为患者提供持续通气，频率为12 次/min，呼吸比为1:2，潮气量为8～10 mL/kg，并维持患者呼吸末二氧化碳分压，将其调整在35～45 mmHg 之间[3]。

1.2.2 维持阶段 在维持麻醉阶段， 对照组患者切皮时给予全凭静脉麻醉方式，注射舒芬太尼10 μg，每小时给予丙泊酚5.5 mg/kg，每分钟给予瑞芬太尼0.2 μg/kg。之后根据患者的实际情况，可以适当调整，追加注射舒芬太尼和罗库溴铵（国药准字H20173238）等药物，调整用药剂量， 手术中确保患者BIS 值始终维持在40～60之间，直至手术完成后停止用药，观察患者苏醒之后的生命体征变化[4]。 观察组患者在此过程中采用静吸复合麻醉方法，具体操作方法：为患者注射10 μg 的舒芬太尼， 之后使用吸入麻醉方式给予0.8%～1.5%的七氟醚（国药准字H20070172），氧流量设定为2 L/min，每小时为患者注射3 mg/kg 的丙泊酚， 每分钟给予瑞芬太尼0.2 μg/kg。 之后同样根据患者的实际情况，可以适当调整，追加注射舒芬太尼和罗库溴铵等药物。 在缝合结束前20 min 停止使用，并将氧流量增加到6 L/min，将丙泊酚注射量改为4 mg/（kg·h）， 直至手术完成之后停止给药，观察患者苏醒之后的生命体征变化[5]。

1.3 观察指标

①对比两组患者的心率、MAP、SpO2和Ramsay 值，观察节点为麻醉诱导前、切皮与皮瓣缝合时3 个阶段。

②对比两组患者的苏醒时间， 主要包括患者的睁眼时间、定向力恢复时间和术后3 d 的MMSE 评分。

③对比两组患者手术后出现的不良反应， 包括恶心呕吐、呼吸抑制和心动过速等情况。

④对比两组患者的满意度， 计算方法为： 总满意度=总满意例数/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉指标

两组患者在SpO2和Ramsay 评分方面各个阶段的差异无统计学意义（P＞0.05）。在切皮、皮瓣缝合阶段，观察组患者的心率、MAP 值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 苏醒时间及MMSE 评分

观察组患者手术后麻醉苏醒时间和定向力恢复时间均比较对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。 同时，在比较两组患者手术后3 d 的MMSE 评分中得出，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表1 两组患者麻醉指标比较()

表1 两组患者麻醉指标比较()

注：* 表示与同期对照组比较，P＜0.05

项目组别心率（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%） Ramsay 值（分）麻醉诱导前切皮皮瓣缝合观察组（n=30）对照组（n=30）观察组（n=30）对照组（n=30）观察组（n=30）对照组（n=30）82.64±0.25 83.25±0.74(75.51±0.58)*72.54±0.69(72.65±0.63)*69.25±0.47 80.21±0.68 81.24±0.69(73.54±0.25)*71.24±0.63(72.85±4.21)*69.25±3.14 99.52±0.74 99.24±0.57 98.24±0.54 98.25±1.14 98.45±1.00 98.24±0.44 1.62±0.14 1.75±0.25 2.56±0.14 2.25±0.47 3.45±1.05 3.21±0.98

表2 两组患者苏醒时间及MMSE 评分比较()

表2 两组患者苏醒时间及MMSE 评分比较()

组别 睁眼时间（min）定向力恢复时间（min）术后3 d 的MMSE评分（分）观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值5.21±0.89 7.41±0.58 11.343＜0.05 7.54±0.33 9.47±0.58 15.841＜0.05 29.31±0.58 29.35±0.22 0.353＞0.05

2.3 不良反应发生率

观察组患者在手术后仅出现1 例不良反应， 总不良反应发生率为3.33%； 对照组出现8 例不良反应，总不良反应发生率为26.67%，结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

2.4 满意度

观察组患者总满意数为27 例， 总满意度为90.00%，对照组总满意数为18 例，总满意度为60.00%，结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者满意度比较[n(%)]

3 讨论

3.1 麻醉依据

与其他部位的手术不同的是， 口腔颌面肿瘤根治手术在术后不能使用止血药和凝血药物， 患者手术区域出现水肿、渗血和器官移位等情况，会进一步引发上呼吸道梗阻[6]。吻合血管后患者吻手术后体位需要制动，如果出现了呼吸道梗阻情况， 要调节体位或者采用紧急气管切开等方式进行急救， 进而影响到血管吻合端情况，危及组织瓣存活。 为解决这一问题，手术治疗期间，需要采用有效的麻醉措施辅助手术治疗，以此提高疑难手术安全性，并缩短患者在手术后的恢复时间，减少或者避免分泌物进入到呼吸道[7]。

3.2 优势分析

全凭静脉麻醉方法指的是在静脉诱导买醉后，使用持续或者间断静脉注射方式， 以一种或者多种短小静脉麻醉药物达到维持麻醉效果的方法。 在临床中常用药物为瑞芬太尼和丙泊酚，两种药物都有短小特征，其中，瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类药物，可激动μ 受体，在给药1 min 之内，就能达到治疗所需的有效浓度，而且，与其他药物相比，这种药物的分布容积小，所以清除速度更快，在停药后，还能够持续维持5～10 min，通过非特异性酯酶方式完全代谢。可以看出，即便是长时间输注，也不会在患者体内蓄积，并且不会受到患者年龄、机体肝肾功能、体重等因素的影响。 在用药期间发现， 丙泊酚和瑞芬太尼的药效和恢复速度相似，而且丙泊酚有较高的镇静、催眠和遗忘作用，减少手术创伤对患者产生的心理刺激。

吸入性麻醉是通过调节气体麻醉剂和吸入速度的方式，控制麻醉的用药量和深度，在停止吸入后即可立即停止麻醉剂作用。 与全凭静脉麻醉方法相比，吸入麻醉可以更快更准确地达到理想麻醉程度， 使用七氟醚等吸气体麻醉能通过抑制N-甲基-D 天冬氨酸受体等方式， 阻断突触后胆碱功能传递， 从而调控多巴胺释放，发挥出更有效的麻醉作用。 在上述基础上给予患者吸入麻醉药物七氟烷的方式， 不仅可以起到良好的镇静效果， 而且还可以有效地加强非去极化肌松剂的肌松作用，增强镇痛效果，具有较好的诱导快于苏醒快等特点， 不会导致血流动力学产生较为明显的波动。 而且，在临床应用中发现，这种药物不会依赖患者机体肝肾进行代谢，所以对肝肾功能有较好的保护作用，确保患者在手术期间取得最佳的麻醉效果。

3.3 结果分析

经过该文的研究能够看出， 为口腔颌面肿瘤患者根治手术同期皮瓣修复手术中， 为患者提供不同的麻醉方法，均能有效地满足患者在手术期间的镇痛需求。但是，对于年龄偏大的患者来说，血流动力学稳定是麻醉安全性的重要参考指标，研究显示，在实施静吸复合麻醉过程中， 患者的心率和平均脉动圧都处于相对稳定的状态。 阿片类药物使用对于循环系统会产生明显的抑制作用，特别是随着患者年龄增大，影响就变得更加明显。 研究还发现，在诱导麻醉阶段，药物的使用剂量会对患者动脉血压产生影响，比如，丙泊酚使用能造成患者血压降低23%～35%， 瑞芬太尼和丙泊酚联合使用，能使患者的血压下降速度变快，幅度变大。 七氟醚可以通过调节多巴胺释放影响血流动力学改变。 研究结果提示在对患者血流动力学产生影响方面， 七氟醚瑞芬太尼静脉输注所产生的影响较比静脉输注血流动力学影响更小， 而且全凭静脉麻醉中使用的瑞芬太尼用量更大， 有可能造成患者血流动力学出现较为明显的波动。

例如，在切皮阶段，观察组的心率为（75.51±0.58）次/min，MAP 值为（73.54±0.25）mmHg，结果明显高于对照组（P＜0.05）。 同时，观察组患者MMSE 评分在手术后3 d 内恢复到平稳状态，表示静吸复合麻醉仅会在较短的时间内降低患者的认知功能， 但是这种影响是暂时性的，在手术后3 d 的时间内会逐步消失。 研究结果还显示，观察组患者在手术后苏醒的时间更短，这一结果表明使用七氟醚能有效地降低麻醉药物使用剂量并且还能有效地促使患者快速苏醒。 合理使用静吸复合麻醉方法， 能有效地降低患者在术后恢复阶段出现的应激反应，使患者获得更好的苏醒质量，对于后续治疗护理都有积极影响。

在手术中实施静脉麻醉最为常见的不良反应为恶性呕吐现象。 据相关领域的研究结果显示，在全凭静脉麻醉中， 瑞芬太尼用量与患者手术后出现恶心呕吐的现象成正比例关系， 这一结果提示在麻醉用药期间可以适当降低瑞芬太尼的使用量， 以此达到减轻患者全身麻醉不良反应的目的。 该文研究证明，在手术期间为患者提供静吸复合麻醉方法， 患者各项不良反应的发生率均得到控制， 且患者定向力恢复时间为 （7.54±0.33）min，结果优于对照组（P＜0.05）。 该研究所得与相关领域学者研究所得结果有一致性， 学者蔡理忠[8]（2017）在全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉方法研究中得出， 使用静吸复合麻醉手段， 患者定向力恢复时间更短，为（5.46±0.67）min，优于对照组（P＜0.05）。

综上所述， 静吸复合麻醉方法较全凭静脉麻醉方法而言，手术后麻醉苏醒时间和定向力恢复时间更短，能有效降低患者在术后恢复阶段的不良反应， 提高整体满意度，改善患者预后。