从“脾应长夏”理论探讨湿疹的季节性发病机制

都国文 刘雷蕾 朱佩 张海蓉 孙一珂 仲维娴 马淑然

“脾应长夏”是中医“五脏应时”理论的重要组成部分。“五脏应时”理论是指自然界季节气候变化与人体脏腑功能活动之间存在的协同共振关系，是中国古代“天人相应”思想的集中体现，反映了人与自然和谐统一的整体观[1]。因此，“脾应长夏”的核心在于脾脏的生理机能与长夏季的气候变化相通应所产生的协调同步与互为影响的关系。湿疹是一种由内外多种因素引起的变态反应性皮肤病，临床分为急性、亚急性与慢性，好发于面部与四肢，是最为常见的过敏性疾病之一[2]。

湿邪作为湿疹主要的发病原因，常兼夹风、寒、热邪侵袭肌表，多缠绵难愈、反复发作，最终累及多个脏腑，严重影响患者的精神状态及生活质量。同样，长夏湿气较盛，脾气相对虚弱，人体免疫功能受到抑制引发相关疾病。本文基于长夏季湿盛致病与脾脏的生理特性，从季节气候变化的角度出发，探讨湿疹发病的季节性规律。

1 “脾应长夏”理论内涵探讨

目前关于“脾应长夏”理论内涵的认识主要有以下三种：一种认为脾不独主于长夏而主四时，着重强调脾脏在四季中的调节作用，体现于四时交替、相应脏腑功能转换之际，脾的运化功能起到承前启后的作用，促使人体更好地适应季节气候变化，以深化脾为后天之本的理解[3]。另一种说法认为《黄帝内经》在四时五脏的基础上，并结合长夏主湿、主化的气候特点，将脾脏与长夏配属，形成五时五脏的时脏模式[4]。还有医家着眼于脾与湿的关系，根据《素问·五运行大论篇》“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……，其在天为湿，在地为土，在体为肉……，在脏为脾”，及长夏季多发脾胃系统疾病的特点，认为脾主湿，与长夏之气相通应是同气相求的结果[5]。

以上说法均有合理之处，但亦存在不足。一方面，脾主湿，与长夏之气相通应是基于古代文献中的说法，后世医家应结合现代医学阐述“脾应长夏”理论的科学内涵；另一方面，虽然脾气对其他四脏发挥重要作用，但不可一味强调共性，忽略个性，除了对其他四脏的调节作用外，脾气与人体抗病力与康复力也紧密相关。本文认为中医“脾应长夏”的本质是脾胃功能协同合作共同构成机体的自稳时间调控系统，并在长夏季起到支配作用，具体表现在长夏湿盛及脾虚胃强的功能状态。脾胃五行属土，主承载生化，脾喜燥恶湿、主升清，为太阴湿土，胃喜润恶燥、主通降，为阳明燥土，正如《临证指南医案》所说：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”脾燥胃润、脾升胃降的生理特性是生化受纳功能的前提，共同维持自身消化系统及其他四脏系统的稳态。在长夏季节，脾易受湿困致其运化、升清功能相对减弱，胃得湿润促其受纳腐熟、主通降功能相对增强，此阶段所呈现的脾虚胃强的功能状态，正是顺应自然界由春夏阳长阴消转至秋冬阳消阴长的过度。在其他四季，各对应四脏的系统亦受到脾胃功能的调控，脾虚胃强的功能状态一直存在并处于从属地位；另外，脾的功能相对下降还会影响营卫之气的合成从而影响机体的防御功能[6]，因此，不管什么季节，无论是预防还是治疗疾病，中医都注重顾护脾胃的原因，可以由此说明。

湿乃长夏主气，长夏又通于脾气，长夏季易发湿邪导致的脾胃消化性疾病，如《素问·金匮真言论篇》云：“长夏善病洞泄寒中。”长夏时节，暑湿交争，湿热弥漫，而脾主肌肉，湿热熏蒸肌肉，热壅肉腐，发为皮肤湿疮。因此，湿邪致病，首犯脾胃，引发脾虚湿困，故而有“诸湿肿满，皆属于脾”“脾为生疾之源”的说法。中医认为湿疹的病机属于本虚标实，易感于素体脾虚的个体。根据“脾应长夏”理论，可以推测湿疹发病的季节性是由于同气相求的环境因素和内在脾虚胃强的功能状态所致，而湿邪和脾虚均会影响机体免疫功能，因此，本文对湿疹发病机制的探讨是在机体免疫功能与外界气候变化相通应的基础上，以长夏季为中心，分析湿疹的五季发病规律。

2 从“脾应长夏”理论探讨湿疹的必要性

2.1 “天人相应”思想拓宽对湿疹的认识

关于湿疹的病因病机，古代医家认为该病多由外邪入侵造成机体脏腑功能失调，或因内虚招致外邪侵袭，外内合邪而致病。近代医家强调脏腑阴阳气血失调是发病的主要原因，重视脾胃在湿疹发生发展过程中的作用，治疗上也更加注重脾胃功能的恢复。现代医家主张湿疹的发病以“湿”为主因，风、寒、热三邪相兼致病，外邪引动内邪，内邪损及脏腑气血津液，发于表，虚于里。

各医家学者对湿疹的分析理解都有其独特之处，深度挖掘了湿疹内在发病机理，而笔者团队从“天人相应”角度出发，重点阐述外在气候对湿疹发病的规律性变化。无论是生理还是病理，自然界的气候变化均会影响人体的生命活动，细究各个脏腑在不同季节的生理病理变化及脾的生理功能对其他脏腑的调节作用，可以看出湿疹在长夏季的多发与外在湿温变化和内在脾虚胃强的功能状态密切相关。总而言之，由生理看病理，应以适应自然调节的生理功能变化为主来理解病理的变化。对于湿疹的病情演变，从脾为自稳时间调节系统——即“脾应长夏”来展开研究是必然趋势。

2.2 现代医学对湿疹的研究呈现多样化趋势

近年来，现代医学对湿疹的病因、诊断、治疗等方面的研究层出不穷，无论是结合现代科技与网络技术采用网络药理学或数据挖掘对相关数据进行分析还是临床及实验研究中使用中西医结合方法治疗湿疹得到较好的效果，亦或是从中医不同脏腑论治湿疹指导临床，皆丰富了对湿疹的研究。笔者团队在中医理论的指导下，探讨季节节律性与湿疹两者之间的相关性，解读湿疹发病的规律。

湿疹分为特应型和非特应型两个亚型[7]，西医认为特应型湿疹的发病原因与遗传免疫、皮肤屏障损伤及外界环境因素相关，具体的发病机制尚不完全明确，但在免疫损伤方面，辅助T细胞1/辅助T细胞2(helper T cell 1/ helper T cell 2，Th1/Th2)比例失衡致使血中免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)水平增高引发以IV型变态反应为主的迟发型变态反应是导致湿疹炎症性病变的主要原因[8]。另有研究表明，具有昼夜节律和季节节律性的褪黑素在几种皮肤病的病因和治疗中均发挥作用，其中包括与免疫遗传因素相关的特应性湿疹[9]。同样，对褪黑素与“脾应长夏”理论的关系进行的实验研究证明[10]，正常大鼠与脾气虚大鼠在长夏季节大暑当天分泌的褪黑素与松果腺腺体分泌褪黑素具有一致性。脾脏具有褪黑素受体，可发挥免疫调节作用[11]，褪黑素在一些过敏性疾病中具有重要的免疫刺激作用，表现为炎症条件下的抗氧化和细胞保护作用，实验数据显示褪黑素亦能够降低血清总IgE和白细胞介素4(interleukin-4，IL-4)的水平，抑制特应性湿疹的发展。

笔者团队将宏观与微观结合，依据中医“天人相应”“五脏应时”的整体观，联系西医所研究的褪黑素在免疫调节中的作用，与湿疹的免疫学发病机理串联起来，从而证明中医季节相关理论指导临床湿疹的可行性。

3 从“脾应长夏”理论探讨湿疹的可行性

3.1 中医脾脏功能季节性变化与湿疹季节性发作密切相关

中医“天人相应”理论强调人与自然的和谐统一关系，人与自然环境、社会环境是一个整体，为保持人体脏腑气血通畅、阴阳平衡、精神安定，五脏的功能必须顺应五季环境变化而做出相应改变，如果不顺应季节的变化，就易出现相应的脏腑病变[12]。脾脏作为一个顺时而变的自稳调节系统，对自身脾胃系统和其它四脏均具有重要的调控作用。长夏季经历小暑到处暑四个节气，正是夏秋更替之际，气候最为湿热，此时脾虚胃强的功能状态处于支配地位，脾脏功能的相对减弱影响中焦营卫气血生化，再加上外湿引动内湿，暑热伤津耗液，最终导致机体防御功能下降，湿热蕴于肌表，发为湿疮。其他季节，脾胃的功能状态与对其他脏腑的滋养作用同时存在，五季中脾虚胃强的功能状态处于支配或从属地位，即是说明五季中都应注意保护脾脏，这在于脾胃化生滋养营卫，营卫之气护卫机体保护人体不受外邪入侵，若营卫之气化生不足，表现在外即为免疫力降低，《伤寒论》中提出“四季脾旺不受邪”就是强调脾脏对机体免疫力的保护作用。

脾胃在一年四季中都保持着脾虚胃强的功能状态，在湿盛的长夏季节处于主导地位，免疫功能的降低尤为明显。综合脾虚型大鼠与其免疫功能的相关性研究发现[13]，脾虚模型大鼠Th1/Th2处于失衡状态, Th1所分泌的细胞因子向Th2分泌的细胞因子发生偏移，该变化也是引发炎症的原因之一。湿疹发病的季节性规律根源于外界湿气与人体脾虚的内外因相合，季节相交邪气相兼，脾虚的功能状态为不变之内因，不同季节所应脏腑的功能失常影响脾胃生化长养之能，一方面导致免疫力降低，外邪易于侵袭；一方面加重当季脏腑的功能失调，此时所发湿疹病因更加复杂，涉及多个脏腑、多种病邪，但只要抓住脾脏与湿邪，在顾护脾胃中焦的基础上祛除邪气，兼调理其他脏腑气血功能，就可以达到良好的治疗效果。

3.2 “脾—褪黑素—Th1/Th2—IgE—湿疹”神经免疫内分泌机制密切相关

3.2.1 脾的免疫调节功能与Th1/Th2的关系 从解剖学上说，脾脏是人体最大的淋巴器官，产生大量的免疫淋巴细胞。中医认为，人体免疫功能的强弱与人体卫气的强弱相关，营卫之气来源于脾胃化生的水谷精微，所以脾胃功能的强弱会影响免疫功能。脾脏产生的免疫活性细胞上的褪黑素受体介导褪黑素的免疫调节作用。根据相关研究发现[14]，慢性湿疹模型大鼠会出现Th1/Th2失衡，表现在Th1分泌的干扰素γ(interferon gamma，IFN-γ)含量明显降低，Th2细胞分泌的IL-4含量明显增加。一方面，两者分泌的细胞因子可以分别抑制对方辅助性T细胞的功能；另一方面，Th2细胞分泌的IL-4、白介素31(interleukin-31，IL-31)等细胞因子能够诱导B细胞产生IgE，加重炎症反应，而Th1分泌的IFN-γ、白介素2(interleukin-2，IL-2)等细胞因子通过抑制Th2细胞的增殖与成熟来减少炎症反应。

结合现代医学，本文认为脾虚所致外邪易侵与脾脏免疫调节失常致使Th1/Th2失衡密切相关，Th1/Th2失衡直接或间接导致血清中IgE含量增加，从而引发炎症性过敏反应，故将Th1/Th2失衡看作是脾虚导致湿疹发病的内在机理。

3.2.2 褪黑素与免疫性细胞因子的相互作用 松果体分泌的褪黑素是一种对光照敏感的神经内分泌激素，其免疫调节作用涉及调节T细胞分化，干预T/B细胞相互作用并减弱促炎因子的产生，并通过特异性受体实现其抗氧化作用[15]。实验表明，褪黑素在人体及动物血中的浓度呈脉冲性分泌，表现出昼低夜高的分泌规律，符合中医昼夜阴阳消长的变化[16]。同样，蒲晓田[17]利用不同光照时长对小鼠神经免疫内分泌网络的影响实验中得到的结论是：正常光照下，IgE具有昼低夜高的分泌规律，由此推测褪黑素和IgE的昼夜变化和免疫调节具有一致性，且光照时间过长或过短均会引起免疫系统相关功能节律性的紊乱。另有研究表明[18]湿邪致病亦会抑制人体免疫功能，尤其在高温高湿的环境下，空回肠的免疫功能及肠道褪黑素会受到较大影响，肠道中IL-2和IL-10水平都存在着明显的季节气候变化规律，且空肠在长夏季IL-2和IL-10含量明显增多，说明肠道的免疫状态是动态变化的。

综上，湿邪侵袭与脾胃虚弱均会导致Th1/Th2水平失衡，联系长夏季脾虚胃强的功能状态及褪黑素和IgE分泌水平昼夜节律的一致性，并结合褪黑素的免疫调节作用，可以看出在免疫调节方面，褪黑素可能通过影响Th1、Th2分泌的细胞因子影响IgE的分泌，从而影响湿疹的发生。

3.2.3 褪黑素介导的免疫功能功能紊乱是湿疹发生的原因之一 在使用褪黑素治疗特应性湿疹的疗效评价中，给药后有效抑制了模型小鼠皮损的发展、抓挠行为和血清IgE水平[19]。再看褪黑素与环境的影响，模拟不同气候对金黄地鼠褪黑素影响的实验结果显示[20]，高湿度环境下24小时及72小时的褪黑素水平均高于正常气候，但在干预过程中及干预后立即检测的肺脏褪黑素低于正常水平，表明可能在极端气候干预时，褪黑素水平下降，免疫力降低。但干预一旦结束超过24小时，褪黑素水平就基本恢复正常。同时，模拟不同气候对金黄地鼠免疫功能的结果显示，机体免疫功能存在明显的季节性变化规律，Th1分泌的细胞因子呈现秋季高、冬季低的规律，整体免疫水平冬季较低[21]。

综上所述，褪黑素的分泌具有从昼长夜短至昼短夜长的季节变化规律，与免疫功能的变化规律具有一致性，那么其对Th1/Th2细胞因子的作用应该具有相似的规律性，结合中医“脾应长夏恶湿”与湿疹发病的内外因就可以看出湿疹的发病机制是在季节交替之际，外在湿邪入侵加机体脾虚降低机体免疫功能，导致机体Th1/Th2失衡，IgE水平升高，导致湿疹发生。在褪黑素春夏低秋冬高的分泌规律下，湿疹的发病率应该具有春夏高秋冬低的特点，再加上长夏正值夏秋交替之时，湿热最盛，湿邪加重体内炎症发生，外在表现为长夏季湿疹发病率高于其他季节。一方面说明了湿疹的季节性发病是在褪黑素介导下脾脏免疫失调的结果，另一方面也突出中医所说湿邪是致其发病的重要原因。

4 从“脾应长夏”探讨湿疹季节性发病的临床意义

4.1 有利于湿疹季节性发病的治疗

脾虚胃强的功能状态与长夏湿盛的季节特点决定了长夏季湿疹的多发性及春夏高秋冬低的季节性，这在湿疹的临床防治方面具有重要的指导意义。湿疹的发病多以湿邪为主，多邪相兼致病；以脾虚为主，累及多脏；所以在治疗上可以根据不用季节气候特点、不同脏腑功能特征采用不同方法。

肝应春，风为主气，此时的湿疹瘙痒症状加重，在祛风除湿同时兼顾情志问题，疏肝理脾；心应夏，气候炎热常影响心神，心与脑相通，心神失养会出现机体精神意识和感知思维的异常，故夏季治疗湿疹一定要调理心脾两脏，防止出现心神问题；肺应秋，肺为娇脏，外邪入侵首先犯肺，肺合皮毛肌腠，宣发卫气于体表，皮肤疾病要考虑肺的功能失常与否，故秋季应调理肺脾，内外兼顾；肾应冬，肾脏主水，脾主运化水液，肺主行水，湿疹后期，水湿夹杂，湿毒郁滞于皮肤中的表现与肺脾肾三脏功能失常相关，故三脏并治，改善临床症状。

综上，在不用季节治疗湿疹的侧重点不同，但根本原因还是脾本虚和湿毒盛，脾胃为仓廪，调节和滋养五脏六腑，五脏功能失常都会影响到脾胃，因此湿疹在不同季节的治疗都要遵循顾护脾胃的基本原则，在此基础上结合四季气候特点和四时主气，灵活运用理法方药，达到治愈的效果。

4.2 有益于预防湿疹的季节性发病

了解了湿疹的季节性发病特点及机制，可以更好地预防该病，“脾应长夏”的自稳时间调节系统“不能应时而变”是湿疹发病的内因，在季节交替之前，注重调理和保护脾胃、避免湿邪，就是保护自身防御外邪的功能，提高免疫力，再加上顺应五季的气候变化，以维持人体内环境稳态，从而达到预防湿疹的目的。