腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石患者中的应用

马 驰 贾友鹏

大连市中心医院肝胆外科，辽宁大连 116033

胆囊结石是肝胆外科最常见疾病之一，具有病情复杂、发作紧急等特点，发作时易引发腹部疼痛，严重影响患者身心健康及生活质量[1-2]。因此，寻求有效的治疗方式对改善患者生活质量尤为重要。既往临床多采用腹腔镜胆囊结石清除术治疗胆囊结石，可将胆囊结石有效切除、取出，但临床实践发现，切除胆囊结石时多需将胆囊一并切除，影响胆囊正常生理功能，应用效果存在一定局限[3-4]。腹腔镜联合胆道镜胆囊结石切除术是于腹腔镜、纤维胆道镜共同观察下实施手术，仅将结石取出，可保留胆囊，对胆囊功能影响较小[5]。目前腹腔镜联合胆道镜胆囊结石切除术在胆囊结石患者中的应用效果研究较少，尤其是对患者胆囊功能的影响。鉴于此，本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石患者中的应用价值，为临床应用提供有效指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月～2019年12月大连市中心医院收治的80例胆囊结石患者临床资料，将行腹腔镜结石清除术治疗的37例患者资料纳入对照组，将行腹腔镜联合胆道镜结石清除术治疗的43例患者资料纳入观察组。对照组中，男21例，女16例；年龄43～68岁，平均（55.85±4.32）岁；体重指数（BMI）17.5～24.5 kg/m2，平 均（21.35±2.11）kg/m2；病 程5个月～8年，平均（4.32±1.31）年；结石最大径1～3 cm，平均（2.11±0.62）cm；单发结石26例，多发结石11例。观察组中，男25例，女18例；年龄43～69岁，平均（56.64±4.77）岁；BMI 17.5～24.7 kg/m2，平均（21.24±2.13）kg/m2；病程6个月～8年，平均（4.81±1.42）年；结石最大径1～3 cm，平均（2.09±0.60）cm；单发结石27例，多发结石16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①具有手术切除指征；②胆囊壁厚度≤4 mm；③术前胆囊收缩率＞50%；④临床资料完整。排除标准：①肝肾功能障碍；②伴有恶性肿瘤；③胆总管下段梗阻；④合并萎缩性胆囊炎；⑤合并急性胰腺炎或坏疽性胆囊炎；⑥未完成治疗或随访者。

1.2 方法

两组均于术前完善血常规、肝肾功能等相关检查，手术选用全麻方式，于气管插管下实施手术操作。

对照组行腹腔镜结石清除术治疗，取患者足高头低位，常规消毒、铺巾后，于其脐下作约1 cm 弧形切口，置入Trocar 管建立CO2气腹，将气腹压力维持于10～12 mmHg；在腋前线交汇肋弓部位下侧、肝圆韧带右侧部位分别进行穿刺，并置入腔镜观察胆囊与四周组织有无粘连、胆总管与胆囊三角位置等；根据实际情况对胆囊三角进行解剖，充分分离胆囊组织后，将结石切除、取出，注意切除过程中避免损伤四周组织及胆管，若胆囊张力较高，可对胆囊进行穿刺，并抽出部分胆汁，便于抓持；于腔镜下观察结石残余情况，无残余即可应用电凝刀止血，并常规放置引流管。术后要求患者禁食、禁饮，予以3～5 d 抗生素抗感染、补液等治疗，并根据愈合情况将引流管拔除。

观察组行腹腔镜联合胆道镜结石清除术治疗，先行腹腔镜结石清除术治疗，手术方式与对照组相同；观察胆囊管、胆总管相交处血管分布情况，确认无血管后，在胆总管前壁作切口，切口长度约1 cm，然后置入胆道镜观察；应用取石网将结石全部取出后，对胆总管进行彻底冲洗，并于胆道镜下观察有无残余结石；使用吸引器充分吸尽液体，术毕应用电凝刀止血，置入引流管。术后处理方式与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

两组术后均以电话随访或上门随访方式随访3个月。①结石清除率：于术后3个月应用超声检查患者结石清除情况，统计两组结石清除率（结石清除率=术后清除个数/术前结石个数×100%）。②围术期指标：统计两组手术总用时、术中出血量、总住院时间。③胃肠功能：统计两组术后肛门首次排气、首次排便、肠鸣音恢复等耗时。④胆囊收缩率：于术前、术后3个月，要求患者检查前1 d 晚8∶00 开始进食，在检查当天8∶00～9∶00 应用B超测定胆囊最大直径（L）、前后径（H）、横径（W），以Dodds 公式（胆囊容积=0.52×L×W×H）得出胆囊容积；在空腹检查后予以脂肪餐食用（大概2个煎蛋），于餐后1 h 再次应用B超测定相关指标，并计算出餐后胆囊容积，按照胆囊收缩率公式[胆囊收缩率=（空腹胆囊容积-餐后胆囊容积）/空腹胆囊容积×100%]得出胆囊收缩率。⑤并发症：统计两组术后切口感染、胆汁淤积、肺部感染等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率的比较

观察组术前结石个数为53个，术后3个月清除个数为53个，结石清除率为100.00%；对照组术前结石个数为59个，术后3个月清除个数为51个，结石清除率为86.44%。两组的结石清除率比较，差异有统计学意义（χ2=7.739，P=0.005）。

2.2 两组患者围术期指标的比较

两组的手术总用时、术中出血量、总住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者围术期指标的比较（）

组别 手术总用时（min） 术中出血量（mL） 总住院时间（d）观察组（n=43）对照组（n=37）t值P值89.46±7.62 88.56±7.59 0.528 0.599 35.62±4.23 36.26±4.51 0.654 0.515 6.34±1.23 6.35±1.42 0.034 0.973

2.3 两组患者胃肠功能指标的比较

观察组的术后肛门首次排气、首次排便、肠鸣音恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者胃肠功能指标的比较（h，）

表2 两组患者胃肠功能指标的比较（h，）

组别 肛门首次排气时间 首次排便时间 肠鸣音恢复时间观察组（n=43）对照组（n=37）t值P值15.26±3.52 21.26±3.33 7.793 0.000 37.45±12.31 43.26±12.53 2.088 0.040 9.26±2.26 14.52±2.33 10.232 0.000

2.4 两组患者手术前后胆囊收缩率的比较

观察组术前和术后3个月的胆囊收缩率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后3个月的胆囊收缩率低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3个月的胆囊收缩率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后胆囊收缩率的比较（%，）

表3 两组患者手术前后胆囊收缩率的比较（%，）

组别 术前 术后3个月 t值 P值观察组（n=43）对照组（n=37）t值P值63.26±10.26 64.51±10.34 0.541 0.590 66.57±11.26 48.57±10.36 7.396 0.000 1.424 6.624 0.158 0.000

2.5 两组患者并发症总发生率的比较

观察组切口感染1例，肺部感染发生例数1例，总发生率为4.65%；对照组切口感染2例，胆汁淤积1例，总发生率为8.11%。两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.030，P=0.862）。

3 讨论

胆囊结石是临床常见及多发的胆道疾病，其多因肥胖、高脂肪饮食所导致，具有较高病发率，且随着人们生活饮食结构的改变，该病病发率逐年增长，对患者身心健康及生活质量具有严重影响[6-7]。该病若未及时治疗，结石不断增长或增多易导致胆囊压力增高、胆囊充血，引发化脓性胆囊炎，严重可导致肝胆系统坏死，因此及时有效的治疗对扼制疾病发展至关重要。

现阶段临床治疗胆囊结石多应用手术方式，其中传统开腹手术虽可充分清除结实，但手术创伤较大，并发症多，不利于患者术后恢复，应用效果存在一定局限性[8]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜下结石清除术逐渐应用于胆囊结石治疗中，具有创伤小、操作简单、疗效佳等优势，现已逐步取代传统开腹手术[9-10]。本研究中，观察组术前、术后3个月的胆囊收缩率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后3个月的胆囊收缩率低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3个月的胆囊收缩率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜可促进患者胆囊收缩功能恢复。分析原因在于，腹腔镜结石清除术虽可取得良好治疗效果，但其术中需将胆囊切除，而胆囊具有调节胆管压力、浓缩与排泄胆汁等作用，且可参与食物消化，手术将胆囊切除后，易导致胆汁直接进入肠道，影响胃肠功能，同时也削弱自身收缩功能[11-12]。

胆囊收缩率是胆囊收缩功能最直接反映，据相关报道显示，收缩率低于50%则提示胆囊收缩功能不佳[13]。本研究结果显示，观察组的结石清除率高于照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的胃肠功能各指标恢复时间（肛门首次排气、首次排便、肠鸣音恢复时间）短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜可提高结石清除率，促进患者胃肠功能恢复。分析原因在于，腹腔镜联合胆道镜结石清除术术中仅将结石取出，无需对胆囊进行切除，可维持胆囊功能，减轻为胃肠影响，促进术后胃肠功能恢复，且应用胆道镜观察利于发现胆道中微小结石，进而可提高结石清除率[14-15]。在围术期指标及安全性方面，两组的手术总用时、术中出血量、总住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜联合胆道镜不会增加手术时间、术中出血量、总住院时间，且安全性较高，这一结果可能与纳入样本量较少有关。但腹腔镜联合胆道镜结石清除术对术者操作要求较高，故手术医师需熟练掌握腹腔镜、纤维胆道镜等相关操作，同时术中需避免对其他组织造成损伤[16-17]。本研究虽证实腹腔镜联合胆道镜实施手术具有较好的应用效果，但并未对患者进行长期随访，故无法评估联合手术远期疗效，同时本研究入选样本量较少，研究结果存有局限，未来仍需展开大样本量、前瞻性研究加以验证。

综上所述，胆囊结石患者应用腹腔镜联合胆道镜实施手术可提高结石清除率，促进术后胃肠功能恢复，降低对胆囊收缩功能影响，且安全性高，并发症少。