基于脑损伤患者遗忘特征的个性化记忆康复疗效

郭华珍，恽晓平，张璞，张慧丽，高明明，宋桂芸

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068

记忆障碍是脑损伤患者的常见症状，临床认知康复中，记忆康复训练是其主要内容。目前机构康复对记忆障碍患者的训练基本都是同一任务难度开始，无规律复习，非个性化。记忆是一个复杂的心理过程，德国心理学家艾宾浩斯(H.Ebbinghaus)通过对记忆中遗忘现象的研究，绘制了著名的艾宾浩斯遗忘曲线，形象地揭示了“先快后慢”的遗忘规律，即遗忘在学习之后立即就开始了，随着时间的推移，保持量渐趋稳定地下降。此遗忘规律的理论被广泛应用于教学以提高学生的学习效率[1-6]，也有报道用于某些慢性疾病患者的健康教育以提高其掌握疾病相关知识的水平和自我管理能力等[7-8]，但还未见应用于脑损伤导致记忆障碍患者记忆康复训练的报道。

本研究以遗忘规律理论为依据，根据成年脑损伤患者学习有意义的视觉材料后的初始遗忘特征进行个性化康复训练，探讨其康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年9 月至2019 年10 月，来本院进行康复的住院和门诊脑损伤患者60 例，均经临床、CT 和/或MRI 确诊，其中脑出血26 例，脑梗死20 例，脑外伤14例。

纳入标准：①年龄18～60岁；②初中或以上文化；③合作；④能听懂指导语；⑤能集中注意至少30 min；⑥会简单加减计算。

采用随机数字表法将患者随机分成常规记忆训练组(对照组，n=30)和个性化记忆训练组(观察组，n=30)。两组性别、年龄和教育年限比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过〔No.(2015)K(026)〕。

1.2 方法

1.2.1 遗忘特征测验

训练前观察组以视觉材料进行遗忘特征测验，绘制视觉记忆遗忘曲线，为个性化记忆训练提供依据。

有意义的彩色图片40 张(为常见物体，有静物和室外风景)，随机分为学习组(目标图片)和干扰组，每组20 张。除再认时间由3 次增加至5 次外，学习方法和计算指标与郭华珍等[9]的报道一致，绘制视觉记忆遗忘曲线，横坐标为时间，纵坐标是辨别力指数(discrimination index,d')值。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 记忆和总体认知功能评定

训练前及训练4 周结束时，两组分别采用Rivermead 行为记忆测验第二版(Rivermead Behavioural Memory Test-2nd Edition,RBMT-II)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessmen,MoCA)进行评定。分别计算总分和训练前后差值。

1.2.3 训练方法

对照组采用常规计算机辅助训练，所有患者的训练内容均是由同一难度开始，无规律复习。

观察组根据每一位患者在训练前视觉记忆材料的遗忘曲线特点，即保持信息的时间长度(或遗忘速度)建立患者的学习量和复习内容的时间表。

制定个性化康复处方的原则：①10 min 时d'值＜2.0 的获得能力受损患者[10](如图1 所示)，训练时减少学习量并延长视觉材料的呈现时间，增加呈现次数，复习时间点从学习后立即开始，待其10 min 的d'值≥2.0 后，再遵照下述原则继续进行(n=5)；②10 min 时d'值≥2.0，随后d'值没变或继续下降的患者(如图2 所示)，需要在初次记忆后5 min、10 min、20 min、30 min、24 h 和48 h 等时间节点提醒患者复习(n=19)；③10 min 时d'值是满分3.961(如图3 所示)，复习时间节点可安排在15 min、30 min、24 h 和48 h (n=2)；④30 min 时d'值还是满分3.961(如图4 所示)，则其学习量可适当增加，复习时间节点可安排在30 min、24 h和48 h(n=4)。

图1 视觉保持d'值曲线(10 min 时d'值＜2.0)

图2 视觉保持d'值曲线(10 min时d'值≥2.0)

图3 视觉保持d'值曲线(10 min时d'值是满分3.961)

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以()表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布，以平均秩次表示，采用两独立样本比较的秩和检验。组内训练前后总分比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

图4 视觉保持d'值曲线(30 min时d'值还是满分3.961)

2 结果

组内比较，两组训练后RBMT-II 和MoCA 总分均明显高于训练前(P＜0.01)。组间比较，训练前后两组间RBMT-II 和MoCA 总分比较均无显著性差异(P＞0.05)；观察组训练前后RBMT-II和MoCA 总分之差均显著大于对照组(P＜0.001)。见表2～表3。

表2 两组训练前后RBMT-II总分均数比较

表3 两组训练前后MoCA总分均数比较

3 讨论

本研究显示，不论用何种记忆训练方法，都可在一定程度上改善脑损伤患者的记忆能力和总体认知功能，与多位作者报道一致[11-17]。

艾宾浩斯记忆曲线揭示的是正常人的遗忘规律，有文献报道脑外伤患者其图画和语词遗忘特征也类似[9,18]，而且患者记忆的保持时间更短，遗忘速度更快，尤其在学习后30 min和24 h的时候，随着时间的延长而加剧。尽管年龄及所记忆的内容会影响记忆成绩，但其遗忘曲线都显示先快后慢的规律，本研究训练前所测观察组脑损伤患者的遗忘特征也是类似趋势。

关于遗忘的衰退学说理论认为[19]，遗忘是由于大脑中的记忆痕迹没有得到强化而逐渐减弱，直到最后消退。及时复习可使即将消失的、微弱的痕迹重新强化，变得清晰，在大脑中得到进一步巩固[20]。重复效果理论认为[21]，增加对所学知识的重复次数，可使视觉物体在长时记忆中维持较长时间的激活，而重复激活记忆结构可以改善记忆能力并促进大脑的神经可塑性。Rapp等[22]报道，根据遗忘规律制定复习时间表以提高正常人学习效率的方法，同样适合脑损伤后认知功能障碍患者。

本研究基于遗忘衰退学说和重复效果理论，对脑损伤患者按照遗忘特征进行个性化记忆训练。获得能力受损患者，在减少学习量的同时，延长学习时间，增加呈现次数。其他患者也根据其遗忘速度的特征制定复习时间表，做到及时复习。结果观察组训练前后RBMT-II 和MoCA 总分差值明显高于对照组，提示康复效率更高。病例：患者××，女，28岁时因左侧颞叶脑出血后“言语及记忆障碍1 个半月”来我院就诊，初评MoCA 24/30 分，RBMT-II 5/12 分(中度障碍)，视觉记忆遗忘曲线是前述图2 的特点，我们给她制定了个性化康复处方原则②，经过4周的训练后再次评定，MoCA 30/30 分，RBMT-II 10/12 分(正常)，康复效果显著。

按照个性化的时间表重复所学知识就是有规律的间隔学习，Middleton等[23]证实，命名性失语患者应用间隔学习比集中学习效果更好。与常规训练比较，基于患者遗忘特征的个性化记忆训练的优势体现在以下两个方面：①训练前评估患者的学习和记忆保持能力，做到心中有数，训练开始的任务难度可以根据每个患者的记忆能力制定，体现个性化；②根据每个患者的学习能力和遗忘特点制定相应的个性化学习量和复习时间表，可将患者的记忆遗忘曲线与其治疗计划结合起来。

本研究在训练频次没有增多的情况下，通过在训练前测记忆遗忘曲线，训练开始前能依据其各自的记忆能力特点制定患者的训练量、任务难度和复习时间表，做到个性化，提高了康复效率。目前需要康复的患者日益增多而康复医疗资源又有限，因此，临床中推广这种不增加训练频次的个性化记忆训练模式可行。

本研究还存在局限性：复习时间表还不够长，智能化提醒不足。宽泛的学习材料、结合互联网做更长更细化的智能化复习提醒表及远期效果评价等，将是进一步的研究方向。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。