舌侧集中与三次印模法在全口义齿制作中的临床效果评价

张亚东 陈春霞

低平牙槽嵴患者是全口义齿修复的难点，全口义齿修复后多数患者出现不同程度疼痛、义齿稳定性差[1-2]。要想获得全口义齿的良好效果，义齿必须要有良好的固位和稳定[3]。近年来，有学者[4]提出：种植修复对于低平牙槽嵴患者可显著改善义齿的固位和稳定，提高患者的生活质量。但也有学者[5-6]提出一方面对于无牙颌患者种植修复并发症高，其中以黏膜压痛、溃疡、基托折裂常见；另一方面无牙颌种植修复价格昂贵，无牙颌修复仍然以传统修复方式为主。研究证明[7]传统义齿修复的关键在于型设计和印模制取。本次研究观察3 次印模法与二次印模法配合舌侧集中修复低平牙槽嵴的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入低平牙槽嵴患者80 例。通过随机数字表法将其分为试验组40 例，对照组40 例。实验组患者年龄60～80 岁，平均年龄(67±1.2) 岁，其中男性25 例、 女性15 例。对照组患者年龄62～81 岁，平均年龄(66±2.1) 岁，其中男性19 例、女性21 例。患者精神状态佳，意识清晰，口腔黏膜无明显疾病，开口度和张口型正常。具有问卷回答的能力，自愿与医生合作，签署本研究知情同意书，该实验患者均为第一次全口义齿修复。排除标准：病人有颞下颌关节疾病，干燥综合征，口腔溃疡，下颌偏侧咀嚼，习惯性前伸等。

1.2 方法

临床采用二次印模法制取印模，初印模采用红白打样膏加藻酸盐制取，灌模型，阳模填倒凹，制作光固化树脂个别托盘，取终印模，灌模型，确定垂直距离、水平关系。由本院口腔技工室专业人员完成上架，型选择舌侧集中。之后临床试排牙，确定垂直距离、水平关系无误；患者对美观、发音等满意后，利用蜡型制作第三次印模即闭口式印模(通过触诊患者两侧颞肌确保咬合力大小合适)。制取完成后，将蜡型在本院技工室装盒、注塑、完成加工。实验组患者实施三次印模法，对照组患者实施二次印模法(蜡型在试排牙时不再制作闭口式印模)。充胶完成后，临床上由经验丰富的医生完成调、戴牙。

1.3 评价指标

采用吸光度法分别在义齿使用1、 3、 6 个月后测量咀嚼效率。义齿使用6 个月后，患者填写问卷调查，VAS法记录患者满意度。应用黏膜压力指示糊剂测量义齿基托密合性。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 对比2 组患者全口义齿使用满意度

在美观、发音方面2 组未见明显差别，组间差异无统计学意义(P>0.05)。在舒适性、义齿稳定性方面实验组患者满意度明显高于对照组患者，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表 1)。

表 1 对比2 组患者全口义齿满意度

2.2 对比2 组患者咀嚼效率

对比2 组患者在戴用义齿1、 3、 6 个月后咀嚼效率，实验组患者的义齿咀嚼效率明显高于对照组患者，组间差异比较有统计学意义(P<0.05)(表 2)。

2.3 对比2 组患者黏膜压力试验

患者义齿调改合适，无明显压痛，患者对义齿满意后。通过压力指示糊剂(图 1)，可以清楚地对比出上下颌义齿组织面糊剂的厚度，以及义齿边缘溢出糊剂的厚度和范围等。试验结果可见制作3 次印模的舌侧集中全口义齿组织面衬里更薄且均匀，义齿边缘伸展合适，未见过分伸展，是义齿边缘在功能状态下的表现。二次印模的舌侧集中全口义齿组织面衬里厚度不均匀，存在糊剂过厚区域，义齿边缘糊剂过厚，这表示义齿基托边缘伸展不足。

表 2 对比2 组患者1、 3、 6 个月后全口义齿咀嚼效率

图 1 口腔黏膜压力实验结果图

3 讨 论

印模是制作全口义齿的第一步，是成功修复全口义齿关键。根据冯海兰等[13]研究归纳如下：二次印模法是采用成品托盘，印模材料为印模膏或者是藻酸盐印模材料制取初印模，用初印模灌制石膏模型，在模型上制作个别托盘。最后用个别托盘加藻酸盐印模材料或者硅橡胶印模材料取得终印模。该印模方法虽然制作相对比较繁琐，但是印模准确性高，是目前常用的全口义齿印模方法。

在此基础上，日本学者佐藤幸司等[14]在《初学者的总义齿制作方法》书中提出：口腔内的黏膜在外力作用下会呈现各种形状，理想的情况以患者有牙颌时口腔内的状态为准来记录其可动黏膜的状态，而具有垂直高度，人工牙排列的义齿可以说是最好的个别托盘。临床应用该方法是在二次印模的基础之上的第三次印模即在患者试排牙时，在基托组织面，用流动性好的印模材料(本实验中应用的硅橡胶印模材料)注入基托组织面，在稳定咬合的基础下(此时患者是轻咬合)记录黏膜状态。它的优势在于： (1)印模材料流动性好、细节再现性佳，可复制出20 μm的细节； (2)在正确咬合基础上能够记录的黏膜状态； (3)人工牙可以支撑起塌陷的软组织，尤其是颊侧黏膜，使得边缘形态更加理想； (4)在确定的垂直距离下，可以使松弛的黏膜得以舒展，记录的黏膜信息更加准确。总之3 次印模是更接近患者有牙时的口腔内的黏膜状态，可以观察到各部位黏膜表面的动态情况，这也是希望制取的生理功能状态下的黏膜运动式印模。

王鲲等[15]试牙后闭口式印模法用于低平牙槽嵴无牙颌全口义齿修复效果评价研究中认为：试牙后闭口式印模技术的应用，在一定程度上既可提高低平牙槽嵴无牙颌患者全口义齿的固位、稳定，又可减少戴牙后黏膜压痛,从而获得良好的全口义齿修复效果。其研究结果与朱远平等[16]研究一致。二者研究结果均认为闭口式印模在一定程度上既可提高低平牙槽嵴无牙颌患者全口义齿的固位、稳定,又可减少戴牙后黏膜压痛，从而获得良好的全口义齿修复效果。王绍峰等[17]研究认为：功能性印模制取技术较传统印模法制作的全口义齿压痛点数量少，咀嚼效率高，固位力和力明显提高(P<0.05)。从咀嚼功能和戴牙舒适度上讲，采用功能性印模制作的全口义齿明显优于传统印模义齿。

本次试验中，患者试排牙取第三次印模时，嘱患者在轻咬合状态下做主动肌功能整塑。日本学者阿部二郎等[18]在《下颌吸附性义齿和BPS临床指南》一书中提出通过印模使得黏膜有效的封闭义齿基托整个边缘，以便在吞咽和咀嚼时建立临时性负压，阻止义齿在说话时上浮，增强义齿在功能运动时的固位和稳定。舌下转折区松软组织处的内外双重封闭、下颌舌骨后窝区的补偿性封闭等均与印模制取密切相关。基于以上理论，此次试验应用三次印模技术，患者主动肌功能整塑，在最大程度上取得患者功能状态下的黏膜状态，从而达到增强义齿吸附力，提高义齿稳定性的目的。这也为后期戴牙咬合调整打下基础，因为义齿通过吸附力固定不动，调整咬合也会容易操作，这会进一步改善义齿的功能，本研究表明， 在稳定性上应用三次印模法制取的义齿优于二次印模法(P<0.05)。咀嚼效率实验中，实验组患者在1、 3、 6 个月全口义齿咀嚼效率优于对照组(P<0.05)。黏膜压力试验中，试验组黏膜压力指示糊剂分布更薄且均匀，未见边缘过分伸展，对照组全口义齿存在糊剂过厚区域，义齿边缘糊剂过厚的问题。在美观和发音方面2 组间无明显差异。

综上所述， 3 次印模法相比较于二次印模法修复低平牙槽嵴患者具有更高的临床价值，可以提高患者义齿使用的稳定性，增强咀嚼效率，提高全口义齿治疗效果，值得采用。