冲压法上颌窦底提升术后种植体周围骨改建及影响因素分析

王星星 孙丽娟 王悦 丁锋 刘向东 张思佳 宋应亮

在上颌后牙区域，由于牙槽骨的废用性萎缩和上颌窦气化等原因，常导致该区域的种植手术面临极大挑战[1]。1994 年Summers提出的冲压法上颌窦底提升术使得该区域的种植修复成为现实，大量研究证实冲压法上颌窦底提升伴同期种植体植入术的近远期效果良好[2-5]。与侧壁开窗法上颌窦底提升术相比，此法具有创伤小、周期短、费用低等优势[6]。 2017 年第五届口腔种植专业委员会得出共识，当剩余牙槽骨高度(residual bone height,RBH)≥4 mm时，应用冲压法上颌窦底提升术的临床效果是可预期的[7]。本研究根据RBH分为2

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收集2015 年1 月～2017 年12 月在第四军医大学口腔医院种植科就诊，由同一外科医生行冲压法上颌窦底提升伴同期种植体植入术的患者41 例，其中男性20 例，女性21 例。纳入标准： (1)全身无系统性疾病； (2)2 mm

1.2 材料与器械

瑞士Straumann软组织水平种植体、Bio-Oss骨粉、 Bio-Collagen骨胶原(Geistlich,瑞士)； CBCT(西诺德,德国)。

1.3 手术方法

患者术前拍摄CBCT，以观察缺牙部位的RBH、牙槽骨宽度和上颌窦等解剖结构。然后由同一医师行冲压法上颌窦底提升伴同期植骨术和种植体植入术。术后嘱隔日复查， 10 d后拆线，不适随诊。

1.4 影像学测量

收集患者术前、术后即刻、术后1、 3 年时于我院放射科拍摄的CBCT、全口曲面断层片或根尖片，参考种植体螺纹间距校准图像，测量方法如下：从冠状向、矢状向、水平向测量种植体拟植入部位的骨密度(bone density, BD)，结果取均值[8](图 1)。然后测量上颌窦黏膜厚度(mucosal thickness,MT)[9]：先在矢状向上标记邻牙根尖对应点为前(a)，后(p)，种植体根尖点(m)，然后分别在冠状向上测量颧突起始点(lat)，上颌窦底最低点(mid)，鼻侧骨板与窦底交界处(med)等9 个位点的MT，结果取均值(图 2A、2B)；再测量距牙槽嵴顶10 mm处，颊腭侧骨壁之间的距离即上颌窦宽度(sinus width, SW)[10](图 2C)。最后测量种植体根尖方最高点至新形成的上颌窦底之间的距离A、种植体根尖至近远中牙槽嵴顶的距离B、牙槽嵴顶至近远中新形成的上颌窦底之间的距离C、并分别记为根尖骨高度(apical bone height,ABH)、边缘骨水平(crestal bone level,CBL)、垂直骨高度(vertical bone height, VBH)(图 3)。

1.5 统计学分析

图 1 术前CBCT测量BD

图 2 术前CBCT测量MT、SW 图 3 曲面断层片测量ABH、CBL、VBH

2 结 果

2.1 2 组患者基线资料

41 例患者年龄20～65 岁，平均(45.54±12.77) 岁； A组患者20 例， RBH平均为(3.23±0.68) mm， B组患者21 例， RBH平均为(4.65±0.32) mm；共植入种植体50 颗， 其中ITI 42 颗， Nobel Active 8 颗。2 组患者的基线资料情况如表 1所示：A组的SW低于B组(P<0.05)， 其余指标差异均无统计学意义。

2.2 2 组患者骨改建情况比较

2 组在种植体植入术后骨改建情况如表 2所示：

表 1 患者的基线资料 [n(%)]

在术后1、 3 年时，A组的VBG均高于B组(P<0.05)； 同时分别对2 组的ABH和MBL进行对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 影响因素分析

将种植术后3 年的VBG与患者的年龄、牙位等多个因素分别进行相关性分析。结果提示：患者种植术后3 年时的VBG和RBH、IL分别成负相关和正相关关系，相关系数r为-0.409、 0.284, 差异有统计学意义(P<0.05)。而VBG和年龄、牙位、种植体直径、植骨量、BD、MT、SW的相关系数r分别为-0.207、0.146、-0.014、-0.006、-0.074、 0.148和0.129，差异均无统计学意义(P>0.05)。以种植术后3 年的VBG为因变量，对单因素分析结果显示有统计学意义的IL、RBH两个因素进行多元线性回归分析，得出方程如下：种植术后3 年的VBG=0.836×IL-1.074×RBH-0.424。模型拟合优度检验：调整判定系数R2=0.305，提示本模型的拟合效果较好。

3 讨 论

本研究中两组的MBL分别为(1.79±1.00) mm、(1.57±0.85) mm，该结果与国际种植牙专科委员会(ICO)制定的种植体成功标准相一致，即：“与种植体植入术后相比,边缘骨吸收小于2 mm”[11]。 sogo 等[8]证实上颌后牙区域的骨密度较低,大部分的骨质被划分为D3或D4类，并且研究表明:种植体功能负载后，应力最大区域位于种植体颈部[12]，因此上颌后牙区域的边缘骨吸收程度更明显。本研究显示，种植术后3 年时的ABH与术后1年相比下降明显，与Mertens等[13]的研究结论一致，这可能与骨替代材料的吸收有关。早期植入的自体骨和Bio-Oss的混合物用于维持成骨空间，在骨重塑期间，移植材料逐渐被新生骨替代,骨吸收速率在种植体植入后6个月内最快，之后趋于稳定[14]。

上颌窦内VBG的长期稳定性对种植体的成功率有着重要的影响。RBH过小将无法保证种植体的初始稳定性，而至少3～4 mm的新生骨能提供足够的支抗以保证应力分布，从而维持种植体的长期稳定[15]。有学者认为[16]RBH对移植材料的骨吸收有显著影响,但有研究证实RBH与移植材料骨吸收率之间无统计学的关联[14]。本研究按RBH分为2

表 2 2 组种植术后1、 3 年的骨改建情况比较

本研究表明随访3 年时的VBG与IL成正相关关系，其它研究也发现了IL对VBG有影响，IL主要影响松质骨-种植体界面的应力分布[17],Gümrukcu等[18]通过有限元分析证实随着IL的增加，模型的最大应力值均有所降低，并建议在行上颌窦底提升术时配合使用较长直径的种植体，以获得生物力学上的优势。因此，IL也是随访期间VBG的预测变量之一。

本研究结果显示，MT与随访3 年时的VBG之间无线性相关关系。最新研究也表明了MT与VBG的变化情况无相关性[19]。目前一致认为，当Schnederian membrane厚度大于2 mm时，可将其归类至黏膜增厚组[20]。目前关于MT与VBG之间的研究较少，而且由于本研究关注的是牙槽嵴严重萎缩的情况，为了保证种植体的近远期效果，仅纳入了黏膜厚度正常(小于2mm)的患者，故这两者之间的关系仍有待于进一步验证。

本研究还发现SW与随访3 年的VBG之间无相关性。目前关于SW与VBG之间的关系尚存在争议。SW是指上颌窦颊腭侧骨壁之间的距离，Pignaton等[20]通过8 个月的随访，发现SW与移植材料的骨吸收之间无相关性，结论与本研究一致。但有研究表明SW与移植材料的骨吸收之间存在正相关关系，即SW越大，移植材料的骨吸收越明显[14]。移植材料后期的改建需要充足的血液和成骨细胞的迁移，而这些都可能受到上颌窦腔体积的影响[21]。当上颌窦黏膜提高相同程度时，较宽的上颌窦黏膜的张力略大于狭窄的上颌窦黏膜的张力，增加的膜张力可以传递给移植材料，进而导致更大程度的骨吸收[22]。

采用本研究建立的预测模型，可以通过RBH和IL来预测随访期间的VBG，从而为临床医生制定手术方案时提供一定的参考依据。但由于本次研究纳入的是上颌后牙区牙槽骨严重萎缩的患者，样本数量有限，可能会对结论造成偏差，后期会进一步扩大样本量，以提高模型预测的准确性。