黄芪桂枝五物汤对附带神经移植的游离足背静脉皮瓣术患者术后康复效果的影响

王 琳，凌 李，周佳鑫

据临床数据显示，急诊创伤中手外伤占所有创伤的14%～27%。手部软组织缺损是手外科中最常见的损伤类型，我国临床数据显示手部软组织缺损占到所有手外伤的16%[1]。手部具有丰富的末梢神经和血管，对冷热、振动、疼痛的感觉灵敏，手的感觉重建及恢复质量是手足外科对手修复中重要的指标。众所周知，传统的游离皮瓣感觉恢复缓慢，不恢复，甚至出现皮瓣去神经支配的萎缩，出现患处麻木、疼痛、冰凉、不耐磨、冬季易冻伤等一系列主观异样感。附带神经移植的游离皮瓣来重建患处的感觉成为临床解决这一问题的有效措施。如何促进游离皮瓣附带神经移植的术后感觉功能恢复，提高临床疗效[2]。成为临床研究的热点。虽然西医通过手术直接解决了患处的问题，但仍有不确定性，那么中医经典方是否可以弥补这方面的不足目前尚未明确[3]。手外伤后手部软组织缺损可归属于中医学“痹证”“痿证”范畴，早期因外伤经筋，经络受阻所致，多为气滞血瘀，筋脉瘀阻；损伤日久，经脉痹阻不通，筋脉失养，脾胃不足，气血生化无源，因而致痿[4]。临床上患者对皮瓣术后感觉功能恢复的疗效不满意[5]。本研究希望通过在皮瓣修复创面时附带神经移植，在术后常规服用弥可保片的基础上结合运用祖国医学经典方剂黄芪桂枝五物汤来提高神经生长速度、促进皮瓣感觉功能的恢复，提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2021年1月我院手外科收治的手外伤患者70例，将其按照术后康复方案不同分为对照组和观察组，每组35例。对照组中男24例，女11例；年龄19～60（49.34±6.18）岁；创伤原因：操作机器设备受伤12例，交通意外伤17例，坠落伤4例，其他原因2例，均为单手受伤。观察组中男23例，女12例，年龄18～60（49.39±6.23）岁；创伤原因：操作机器设备受伤10例，交通意外伤18例，坠落伤5例，其他原因2例，均为单手受伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 所有患者均经清创后评估为创面损伤、缺损严重，无法直接缝合或简单包扎处理，必须通过外科手术治疗；术后均由同一位经验丰富的中医师对患者进行辨证，符合“痹证”和（或）“痿证”证候标准，临床表现为气虚血瘀、筋脉闭阻，舌质淡或紫暗，苔薄白，脉细弱或涩辩证者。

1.3 纳入排除标准 纳入标准[6]：1）年龄18～60岁，性别不限，单手创伤；2）信任中医药，并接受中医药治疗方案；3）了解参加此次研究内容及利弊，自愿参加，签署知情同意书。排除标准：1）创面感染严重骨髓炎；2）患者意愿不强，治疗依从性差者；3）嗜好烟酒；4）化疗、感染、肿瘤、糖尿病等导致的周围神经损伤者；5）合并严重脏器损伤者；6）合并严重骨折患者；7）合并全身系统性疾病，需要紧急治疗者；8）妊娠和哺乳期妇女；9）合并其他中西医治疗，影响疗效判断者。

1.4 方法 所有患者均符合附带神经移植的游离足背静脉皮瓣术指征，并成功完成手术。术后对照组予以甲钴胺片治疗；观察组在对照组的基础上予以黄芪桂枝五物汤治疗。两组患者均连续治疗8周为1个疗程，均随访观察至少6个月。

1.4.1 手术方案 接诊患者后了解创伤原因、既往病史，清理创伤、消毒，及时予以预防性抗感染药物治疗，定期更换创面覆盖纱布，去除污染组织及失活组织，进行详细体格检查，评估是否符合手术治疗指征（保守治疗无法短期恢复且身体能承受手术），由同一组医护人员实施手术治疗，成功手术后征得知情同意入组进行研究。手术步骤：术前彻底一期清创，尽可能对有活力的肌腱、指骨、血管及神经予以保留。标记指动脉、静脉位置，为后期血管吻合提供便利，缩短手术时间。清创6～7 d后创面新鲜肉芽组织生长行皮瓣移植术。术前患者取舒适仰卧位于手术床上，患侧上肢行臂丛麻醉，供区硬膜外麻醉准备。消毒后铺无菌巾，再次清创，修剪前期标记的指动脉、静脉断端及外膜。根据手部缺损部位评估需选取足背何处的静脉，手指远侧指间关节（DIP）以远对应趾跖关节，手指近侧指间关节（PIP）以远对应跖骨，手指近节以远对应跗骨间。足背供区皮瓣自浅筋膜掀起以可清晰看到皮下静脉网，切取皮瓣时确保V型走形的静脉分布于皮瓣内，保护血管及交通支避免过度牵拉，结扎V型顶端血管口。避免切至深筋膜，多次解剖中发现浅筋膜内静脉于指动脉管径相配。供区直接缝合。确保静脉走向时附带足背皮神经。游离皮瓣置入肝素盐水内备用。选用动脉顺静脉瓣供血，逆静脉瓣回流。松止血带后观察吻合口无漏血，皮瓣色红润，张力回升，血运好。即可将另一侧静脉与近端静脉吻合，保证血管回流通畅确保存活。皮神经与指神经外膜-束膜法缝合。

1.4.2 术后康复治疗方案 两组患者术后均予以甲钴胺片口服治疗，1片/次，3次/d；观察组在对照组治疗的基础上于术后第2天加服黄芪桂枝五物汤。药物组成：黄芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，生姜10 g，大枣10 枚(掰)，1剂/ d，加水1500 mL，浸泡30 min后常规煎煮2次，取药液300 mL，分2次内服。疗程均为8周。术后绝对卧床3～5 d，患肢抬高制动，石膏托外固定，持续红外线照射距离约30～40 cm。每2 h观察血运1次。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 皮瓣外形质地康复评价标准 由同一位经过培训的手足外科医师分别于术后1、3、6个月对患手皮瓣外形恢复质量进行评估，高出皮面＜2 mm为优，高出皮面2～5 mm为良，高出皮面＞5 mm为差。皮瓣质地软、不滑动、无干裂且不易碰破者为优，干裂脱屑而不易碰破者为良，既干裂又易碰破者为差。

1.5.2 手部感觉功能测评 由同一位经过培训的手足外科医师对所有入组患者于术后1、3、6个月采用上海瑞狮生物科技有限代理的Touch-Test两点辨别觉测试仪行手部静态两点辨别觉测试。测试两点辨别觉＜10 mm为优，两点辨别觉＞10 mm为良，两点辨别觉消失为差。

1.5.3 中医证候疗效判断标准 两组患者用药治疗前、完成术后8周康复治疗后，参照国家中医药管理局2012年制定的《中医病证诊断疗效标准》[7]对患者进行中医证候疗效评估。痊愈：患者完成治疗后，中医临床症状、体征消失或基本消失；显效：患者经治疗后中医临床症状、体征明显改善；有效：患者经治疗后中医临床症状、体征均有好转；无效：治疗后患者的中医临床症状、体征较治疗前无明显改善，甚或加重。临床总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组患者术后皮瓣外形和质地恢复效果比较两组患者术后1、3、6个月的皮瓣外形和质地优良率呈上升趋势，且观察组的优良率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后皮瓣外形和质地恢复效果比较（n=35）

2.2 两组患者术后不同阶段手部感觉功能比较 两组患者术后1、3、6个月手部感觉功能优良率呈上升趋势，且观察组的优良率高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后不同阶段手部感觉功能比较（n=35）

2.3 两组患者治疗后中医证候疗效比较 治疗8周后，观察组的中医证候总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后中医证候疗效比较

3 讨论

手外伤后手部软组织缺损导致局部血运中断，虽然采用附带神经游离足背静脉瓣可达到恢复血运神经的作用，但早期对经络、血运的损伤，而致气滞血瘀，筋脉瘀阻[8]；损伤日久，经脉痹阻不通，筋脉失养，脾胃不足，气血生化无源，因而形成中医所说的“痹证”“痿证”[9]。西医对手外伤患者行附带神经移植的游离足背静脉瓣术，患者术后康复理念为周围神经治疗，常用如神经营养因子药物、组织工程、神经干细胞、基因治疗等手段，但由于其价格昂贵，临床使用上述康复措施的病人数量较少[10]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中论述了血痹病的病因、病机，并首次提出黄芪桂枝五物汤[11]。文中载为：“问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，逐得之。但以脉自微濇，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈”，指出血痹者寸口脉微涩，关脉小紧，脉涩为血行不畅，小紧则是外受风寒较轻，治疗只需针引阳气，气血调和，则外邪去。“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹证，黄芪桂枝五物汤主之”[12-13]。血痹病为虚实夹杂，气虚无力推动血脉则血脉痹阻；血虚则筋脉失养，致营卫失和，外在表现以肢体麻木不仁为主，或见疼痛，舌质淡或紫暗，苔薄白，脉细弱或涩。黄芪桂枝五物汤治疗，黄芪桂枝五物汤即桂枝汤原方去炙甘草，倍用生姜加黄芪，方以桂枝汤调和营卫、补益气血，生姜辛甘发散为阳，倍用之温阳通脉，加用黄芪甘温益气，共奏益气温阳、和营行痹之效。凡气虚血滞、营卫失调之“痹证”均可用黄芪桂枝五物汤为基础方加减，体现中医学“异病同治”的治疗特色[14]。近年来临床对于中西医结合治疗周围神经病变进行了较多研究，如临床文献有采用甲钴胺+黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变[15]，黄芪桂枝五物汤+温针灸治疗腕管综合征[16]，黄芪桂枝五物汤联合四物汤加减+甲钴胺片+电针+康复训练对外伤性周围神经损伤康复等报道[17]。均证明该经典方对于促进神经生长有疗效。但尚无黄芪桂枝五物汤应用到神经移植修复的相关临床报道。

本方案采用黄芪桂枝五物汤对附带神经移植的游离足背静脉皮瓣术患者进行术后康复治疗，结果显示，较之于仅采用常规西药甲钴胺治疗的患者，其在术后不同阶段对患者皮瓣外形和质恢复、手部感觉功能恢复方面均具有明显的优势。且完成8周治疗后，观察组患者的中医证候疗效率明显较常规治疗患者更好，提示黄芪桂枝五物汤对附带神经移植的游离足背静脉皮瓣术更利于患者术后手部感觉功能、移植皮瓣的康复。现代药理实验显示[18-19]，黄芪中的主要活性成分黄芪多糖有对抗神经细胞缺血缺氧损伤的功效。且还可有效对抗抗氧自由基、保护血管内皮细胞及改善微循环、增加机体免疫力等作用。桂枝中的有效部分具有扩张血管、增加血流量、改善微循环的作用，且其解痉镇痛功效较强；白芍有效部分对抗血小板聚集、抗氧化应激作用明显，可有效减轻缺氧时神经元的变性；生姜具有强抗氧化能力及保护神经元的作用。黄芪桂枝五物汤全方对机体微循环、神经细胞代谢、神经传导速度等都具有较好的促进作用，是治疗周围神经损伤的安全、有效的中药组方[20]。

综上所述，黄芪桂枝五物汤用于附带神经移植的游离足背静脉皮瓣术患者术后康复治疗，可有效提升患者术后皮瓣外形、质地及感觉功能恢复，提升患者临床疗效，其对促进患者术后各项指标恢复质量具有较大的临床价值。