以血管外科为核心的多学科合作模式在糖尿病足诊治中的应用及效果

张 伟，王建纲，邵 泉，武 静，段成刚，马瑞鹏，李泽峰

糖尿病足（diabetic foot，DF）溃疡的愈合费时、费力，且预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌外），DF溃疡患者的年病死率高达11%，而截肢者更是高达22%[1]，有报道称，全球每20秒钟就有1例糖尿病患者截肢[2-3]，所以合理有效地治疗该疾病，降低截肢率有十分重要的临床意义。DF患者多合并多种基础疾病如周围动脉疾病、高血压、高血脂、肾功能不全、夏科氏关节病、慢性创面不易愈合等，这种状况的处理单一学科无法完成。除国内较大的临床中心，多数医院尚未组建形成合理有效的多学科协作模式，并且具体的运行模式，相关文献报道并不多。为提高DF诊治水平，我院组建了以血管外科为核心并将创面伤口科、骨科、内分泌科、伤口护理单元专科护士包括其中的多学科诊治模式，现将该模式的具体运行方式以及临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用前瞻性队列研究的方法，纳入2018年1月—2019年1月入住我院的DF患者297例，纳入标准：1）初次就诊的DF溃疡患者，生命体征稳定；2）均符合1999年WHO修订的2型糖尿病诊断标准[4]；3）Wagner分级1～5级。排除标准：1）并发严重急性并发症者，如急性脑梗、心梗等；2）合并严重慢性并发症者，如糖尿病肾病Ⅳ期以上、呼吸功能衰竭、心功能衰竭等；3）因其他相关疾病需长期服用大剂量激素者；4）其他相关系统感染；5）合并恶性肿瘤，预期寿命小于2年者；6）既往因其他原因已行踝关节以上大截肢者。按上述标准排除后共纳入100例进行本研究，采用倾向评分匹配方法（propensity score matching，PSM），分为多学科协作组（MT组）49例，单一学科治疗组（LT组）51例，两组的基本资料差异无统计学意义，见表1、表2。

表1 两组基线资料

表2 两组糖尿病足Wagner分级比较

1.2 干预方法 1）MT组：以血管外科为核心结合创面伤口科、骨科、内分泌科、伤口护理单元专科护士共同组成，协作组成员均接受专业系统的DF知识培训。DF患者被协作组成员收治，先进行该成员专科疾病诊治，同时采用下肢血管彩超、踝肱指数（ABI）测量、下肢动脉CTA等检查全面评估下肢血供情况，行足部X线、MRI等检查，明确是否合并骨髓炎、夏科氏关节病，若确有必要，则由血管外科进行下肢血管重建。血糖全程管理由内分泌科进行，创面修复过程中需进行植皮、负压吸引处置等由创面伤口科进行，不可避免的截趾术可由血管外科完成，其余踝关节以下的小截肢则由骨科完成，踝关节以上大截肢必须由全组成员讨论，最大限度降低截肢平面，最后由骨科完成，遇到相关专业问题，由协作组成员专人会诊解决，术后随访及门诊换药由伤口护理单元专科护士完成。患者住院期间完成两次健康宣教，MT组采用典型病例综合展示的方式进行，综合应用图像、影音、基本知识宣讲等形式，协作组成员全部参与，并且详细讲解各自专业疾病内容的诊治过程。2）LT组：由我院内分泌科、骨科、创面伤口科等科室中非多学科协作组成员医师收治，常规保守治疗，未能全面评估下肢动脉血供情况，未能全面评估足部是否合并骨髓炎、夏科氏关节病等，若有必要请血管外科会诊完善下肢血供评估及处置，最后根据具体情况开通病变血管，相关临床专业问题通过非专人会诊解决。术后随访由各主管医师负责，住院期间进行的两次常规健康宣教由各收治科室单独完成。

1.3 结果评估 于术后3、6、9、12个月对所有患者行常规随访，统计两组的溃疡面积愈合情况、空腹血糖水平及SF-36生活质量量表评分，同时也评估两组间病变血管干预患者比例，两组间大截肢发生率。溃疡面积计算方法：按溃疡面积的长宽相乘评估计算。SF-36生活质量量表评分方法：根据各个维度评分计算表评分，范围0～100分，0分表示生活质量最差，100分表示生活质量最佳。各维度转换得分=[（实际评分-最低可能评分）/一般平均可能评分]×100，总分为各维度转换得分相加之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据，用GraphPad Prism 8.0软件绘制图。首先对数据进行正态性分析，若数据符合正态性及方差齐性，两组间比较用t检验，其中创面愈合面积变化采用重复测量方差分析。计数资料使用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组溃疡面积愈合情况 术前，两组间溃疡面积差异无统计学意义，术后3、6、9、12个月，两组溃疡面愈合面积较术前均逐渐缩小，且MT组溃疡面积小于LT组，差异有统计学意义（P＜0.05，图 1）。

图1 两组溃疡面积愈合情况

2.2 两组空腹血糖控制情况比较 两组术前血糖控制均高于10.0 mmol/L，术后3个月，两组血糖控制情况都理想，均低于7.0 mmol/L，但术后6、9、12个月时，MT组空腹血糖水平均低于7.0 mmol/L，而LT组血糖水平高于该水平，见图2。

图2 两组血糖控制水平比较

2.3 两组患者下肢血管病变程度及开通情况 两组的下肢血管病变发生率、股腘动脉病变发生率、膝下三支动脉病变发生率及病变血管开通成功率差异均无统计学意义（P＞0.05）。MT组病变血管的干预率明显高于LT组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者下肢血管病变程度及开通情况

2.4 两组间大截肢发生率 MT组的大截肢发生率为2.0%（1/49），明显低于LT组15.7%（8/51），差异有统计学意义（χ2=4.127，P＜0.05）。

2.5 两组间生活质量评分结果比较 术前，两组间SF-36生活质量量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6、9、12个月时，MT组的SF-36生活质量量表评分均高于LT组，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

图3 两组间SF-36生活质量评分结果比较

3 讨论

目前国内DF诊治情况并不乐观，多数患者的足部病变未能及时处理，往往院外自行处置，即使住院治疗，也多分散于内分泌科、骨科、血管外科、烧伤科及普通外科等多个科室，由于专业知识不足常导致漏诊、误诊，因此DF的有效诊治，亟需将单一科室诊治模式逐渐过渡到“糖尿病足诊断、治疗及预防的多学科协作”全程管理模式。

目前DF多学科诊治模式已成为主流诊治模式，但是我国医疗资源总体匮乏且分配不均，各地医院水平差别较大。针对各家医院尤其是基层医院，DF多学科协作组该如何组建，如何运行，运行效果如何，是否可以直接照搬国外发达国家以及国内知名专科医院的经验，相关文献鲜有报道。

本研究结果显示，MT组术后3、6、9、12个月的溃疡面积愈合情况明显优于LT组，原因可能是：1）MT组可以及时开通病变血管促进溃疡愈合；2）创面伤口科和创面专科护理成员可为患者提供最优的溃疡创面处置方案。有研究指出，体内高血糖环境可致血管生成能力显著下降，影响DF创面愈合[5]，所以最佳的血糖控制情况可促进溃疡愈合。MT和LT两组间空腹血糖控制水平比较，术前均不佳，术后3个月时两组间血糖控制均较理想，考虑原因可能为：该时间点两组患者遵医嘱行为都比较好。术后6、9、12个月，MT组血糖控制情况优于LT组，考虑原因为MT组患者有更好的遵医嘱行为。笔者分析该结果的出现与创面专科护理人员可在院外及时有效地进行创面处置，密切随访加强血糖控制以及行为监督等因素有关。由于MT组为患者提供直观、系统的疾病教育指导，令人印象深刻，所以可促使患者表现出良好的遵医嘱行为并且可以科学地进行家庭护理。有研究表明多学科诊治模式在DF健康教育及患者自我管理水平教育方面比单一学科效果突出[6]，系统的DF相关知识教育可以减少DF的发生率，降低复发率并提高无足溃疡事件的生存率[7]，降低DF的截肢率[8]，降低医疗费用并提高患者的生活质量[9]，本研究结果与以上研究结果相一致。

糖尿病患者发生周围动脉病变的危险系数是非糖尿病患者的2倍[10]。糖尿病下肢动脉疾病不仅是DF发生的危险因素之一，也是导致DF患者截肢的独立危险因素[11]，我国50岁以上糖尿病周围动脉病变的患病率为21.2%，并且随年龄的增长而增加[12]，所以重视DF患者下肢动脉病变筛查极为重要。MT组患者血管干预比例明显多于LT组，原因是多学科协作组成员更注重DF下肢动脉疾病的筛查并且拥有更全面、更先进的DF诊治知识，且容易让病患接受治疗。MT组大截肢发生率明显低于LT组，主要是MT组中血管外科医师可及时进行病变血管的干预，重建直达溃疡的血供，以及采取最合理的截肢策略。本研究中MT组所有截肢术均需进行科学全面讨论分析，难以避免的截肢也需尽量降低截肢平面。最新报告称建立以血管外科专家主导的DF多学科协作队伍可明显降低糖尿病下肢截肢率[13]，本研究得出类似的结论。

本研究结果显示两组术前SF-36量表评分基本一致，无明显差别，但是术后6、9、12个月，MT组评分普遍要高于LT组，考虑原因为MT组的伤口愈合情况更好，大截肢发生率低，血糖控制良好，以及医患关系更为融洽[14]。最新的研究也表明，糖尿病导致的下肢截肢对个人生活产生严重的负面影响[15]。本研究也发现，LT组的生活质量评分并没有随着时间的延长表现出逐渐提高的趋势，LT组术后12个月时的生活质量评分甚至要低于术后6、9个月，具体原因尚不明确。随访发现LT组患者SF-36量表中精神健康以及情感职能这两个维度明显低于MT组，最新研究也提示焦虑等精神状态可以明显影响DF患者的生活质量[16]，这可能是导致以上结果出现的原因。该研究同时也提示针对DF患者有必要提供专业的心理干预，多学科协作组也需要将心理治疗师纳入其中。