CCTA和TET诊断冠心病的价值分析

1.平煤神马医疗集团总医院心电图室(河南 平顶山 467000)

2.平煤神马医疗集团总医院放射科(河南 平顶山 467000)

李 娜1,* 史晓光2 许书平1

冠心病是常见的心血管疾病之一，近年发病率呈逐年增高趋势，严重威胁人们生命健康[1]。冠状动脉造影(coronary arteriongraphy，CAG)是诊断冠心病的金标准，但属于有创检查，不能成为常规检查。运动平板试验(treadmill exercise testing，TET)是以往常用的无创检查方法，但由于存在诱发恶性心律失常的风险，使得其临床应用受限[2]。近年来，随着CT技术的快速发展，冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)在冠心病诊疗中的价值逐渐突出，其能够直接呈现冠脉解剖结构，对血管狭窄程度的评估有较高准确性[3]。本研究对78例同期接受TET及CCTA检查的疑诊冠心病患者进行回顾性分析，评价两种检查方法对冠心病的诊断价值，以期为临床诊疗提供更可靠的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年6月至2019年1月我院临床疑诊冠心病患者78例，其中男49例，女29例；年龄37～78岁，平均年龄(55.12±9.36)岁；合并高血压40例(51.3%)，合并糖尿病38例(48.7%)，合并高血脂37例(47.4%)。所有患者均以胸痛或胸部不适症状入院，并于1个月内完成TET、CCTA及CAG检查。排除急性心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、严重瓣膜疾病及未能获取满意图像者。

1.2 检查方法TET检查：采用Mortara公司X-scribe活动平板运动试验仪，根据Bruce方案[4]进行检查，试验开始前12h避免过度体力活动, 前3h禁食、禁烟。检查前7d停用可能影响试验结果的药物。根据年龄计算目标心率。运动每3min为一个等级，运动前、各级运动中和运动后每3min同步记录12导联心电图和血压各1次，直至运动后6～8min或ST段恢复至静息状态时结束检查。诊断结果由经验丰富的医师盲法独立诊断。阳性标准：运动中或运动后出现典型心绞痛；在运动过程中或运动后以R波为主导联ST段J点后60～80ms出现水平型或是下斜型下移≥0.10mV，或在原ST段下降的基础上再降0.1mV，持续时间≥2min；无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥0.10mV，持续时间＞1min；运动中血压下降。

阴性标准为运动已达目标心率, 心电图无ST段下降或ST段下降较运动前＜1mm。

CCTA检查：采用PHILIPS公司Brilliance 256i CT机，检查前行心率监测，控制心率＜80次/min。扫描时，患者采取仰卧位，扫描范围由隔面到气管分叉下1cm。经上肢浅静脉注入对比剂碘普胺[370mg(I)/mL]，注射速率为5.0mL/s，剂量为70mL，后续以相同速率注入40mL生理盐水。采用对比剂示踪法，以左冠状动脉开口层面作为跟踪平面，于主动脉根部层面选定感兴趣区监测CT值，达到阈值(100HU)后延迟6s自动启动扫描，采用心电门控方式扫描，重建收缩期及舒张期图像。进行图像后处理，包括多平面重组(MPR)、容积再现(VR)及曲面重建(CPR)等技术。

冠状动脉狭窄的判断：采用目测直径法，参照纽约心脏病学会(NYHA)冠状动脉15节段划分法[5]评价狭窄程度。冠脉狭窄分级：狭窄＜50%为轻度狭窄，狭窄50%～74%为中度狭窄，狭窄75%～99%为重度狭窄，100%狭窄为闭塞。直径1.5mm的冠脉节段不做评价。所有结果均由经验丰富的CT医师及造影医师盲法评价。以CAG冠脉狭窄≥50%为标准，如受检者有≥1个冠脉节段血管狭窄≥50%即判断为冠心病。

1.3 统计学处理应用SPSS 20.0进行数据处理。以CAG诊断为“金标准”，分别计算CCTA与TET对冠心病诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，比较用χ2检验；采用一致性Kappa检验分析CCTA与CAG对各冠状动脉分支狭窄程度诊断的一致性，0.75＜Kappa值≤1表示一致性极好，0.40＜Kappa值≤0.75表示一致性好，0＜Kappa值≤0.40表示一致性差；以双侧P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况78例患者，经CAG证实冠心病46例(59.0%)，经TET诊断冠心病32例(41.0%)，经CCTA诊断冠心病43例(55.1%)。以CAG为“金标准”，CCTA与TET对冠心病的诊断效能比较见表1，CCTA明显优于TET(P＜0.05)。

表1 CCTA与TET对冠心病的诊断效能比较[%(n)]

2.2 CCTA与CAG对各支冠状动脉诊断的一致性检验以CAG诊断冠脉狭窄≥50%为标准，CCTA对左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)的诊断情况见表2、图1。Kappa一致性检验显示，CCTA与CAG对各支冠状动脉诊断有着极好一致性，Kappa值均＞0.75。

2.3 不同冠脉病变支数的冠心病患者TET检测情况比较在CAG确诊的46例冠心病患者中，单支冠脉病变者18例，多支冠脉病变者28例。多支冠脉病变的冠心病患者TET检查阳性率明显高于单支冠脉病变的冠心病患者(P＜0.05)，见表3。

表2 CCTA与CAG对各支冠状动脉诊断的一致性检验[%(n)]

图1 患者，男，71岁，间断性胸痛15d，加重1d。1A：VR显示左冠脉LAD中段管腔狭窄；1B：MIP显示左冠脉LAD中段钙化斑块(如箭头所示)，管腔重度狭窄；1C：CPR显示左冠脉LAD中段混合斑块，管腔重度狭窄；1D：CAG显示LAD中段闭塞(如箭头所示)。

表3 不同冠脉病变支数的冠心病患者TET检测情况比较[n(%)]

3 讨 论

CCTA作为无创性检查方法，且对冠脉病变诊断的敏感度及特异度均较高，已成为冠心病诊断的重要手段。TET是一种功能性试验，简便易行，仍是目前诊断冠心病常用的检查方法之一。然而，目前临床研究更注重CCTA与TET对于冠心病预后判断的差异，少有对二者诊断效能进行直接比较的报道。本研究结果显示，CCTA诊断冠心病的敏感度、特异度及准确度均明显高于TET。

TET检查的假阳性率及假阴性率均较高。造成假阳性的原因常包括过度换气、高血压等导致左室肥厚及动脉硬化引起的心肌供血不足等[6-7]。而假阴性出现的原因主要有心脏代偿功能不受影响，运动负荷不足，ST段下降标准太过严格及检测前用药产生影响等[8]。本研究中，TET诊断冠心病的敏感度为50.0%，特异度为71.9%，尤其是敏感度较国内既往报道[9]偏低，可能与本研究病例选择偏倚或TET诊断标准相对较高有关。

在本研究中，TET结果假阳性9例，而CCTA结果均显示阴性，与CAG诊断一致。TET结果假阴性23例，CCTA诊断20例为阳性，与CAG结果相符，其中2例属于单支病变中度狭窄，CCTA判断为狭窄程度＜50%；1例因受病变钙化伪影的影响，造成未能正确判断狭窄程度。

CCTA近年在可疑冠心病诊断中应用逐渐广泛，有关CCTA诊断冠心病临床价值的报道越来越多。本研究中，CCTA对冠心病诊断的敏感度、特异度及准确度分别为89.1%、93.8%、91.0%，与以往报道[10-11]接近。由于CCTA阴性预测值较高，对排除冠心病有着较高准确性，故临床指南都建议将CCTA检查作为负荷试验意义不明或者不能进行活动的低中危患者的筛查[12]。CCTA不仅能够评价冠脉管腔狭窄程度及部位，还可了解管壁斑块性质，清楚呈现冠脉供血区心肌密度，对冠心病的诊治特别是介入治疗有着重要指导作用，这是其他无创性检查所不具备的。本研究结果显示，CCTA与CAG对各支冠状动脉诊断有着极好一致性，Kappa值均＞0.75。 然而CCTA检查由于受心率、呼吸运动、图像质量及诊断医师水平的影响，也可能误诊、漏诊[13]。本研究CCTA诊断假阳性2例，假阴性5例，2例假阳性可能由于冠脉钙化的影响而造成管腔狭窄的过度评估。CCTA的辐射剂量受到学者们广泛关注，随着近年CT低剂量技术的改进，CCTA检查的辐射剂量得到明显降低，采用前瞻性心电门控技术较于回顾性心电门控技术辐射剂量约减少70%[14]。

尽管TET对冠心病的诊断效能不如CCTA，但其也有着特殊优势，例如冠脉病变术后疗效的评价及再狭窄的预测。CCTA主要用于钙化斑块的诊断，对于非钙化斑块显影欠佳，可能导致漏诊；对于安置支架后的冠心病患者进行再次检查时，支架的异常显影可能会对诊断产生干扰，使得CCTA的诊断准确性降低，而TET检查不存在以上影像因素。临床上应结合患者病情、经济实力等因素综合考虑选择何种诊断手段，对于年龄小、无典型症状表现及危险因素较少者，建议先进行TET检查，根据TET检查结果再确定CCTA或CAG检查的必要性，节约医疗资源。对于年龄较大或有典型症状者，可考虑直接行CCTA或CAG检查[15]。

总之，在冠心病诊断上，CCTA的诊断效能高于TET，对于有典型症状的可疑冠心病患者，应及早进行CCTA检查，以减少漏诊、误诊。