益气活血法对舒张性心力衰竭气虚血瘀证患者的影响

刘晓霞 王 君 沈晓旭

1.河北省廊坊市中医医院心内科，河北廊坊 065000；2.北京中医药大学东直门医院心内科，北京 100700

舒张性心力衰竭（DHF）约占全部心力衰竭的30%，好发于中老年女性[1]。西医常采用β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂及利尿剂等药物治疗，以逆转左室肥厚，改善心肌缺血，但对逆转DHF病变进展收效有限[2]。中医学上依据症状将DHF归于“心悸”“喘证”“痰饮”等范畴，认为心主血脉，气为血帅，气血亏虚，心气不足，遂致脉道不利，瘀血阻滞脉络，心络不通，故生心悸，总结该病病机主要与气虚血瘀有关，需重视益气活血、养心通络[3]。益肾强心汤为常用益气活血方，重视强心利水、益气温阳、养心通络。研究证实其可改善慢性心力衰竭患者心功能[4]。为探究益气活血法即益肾强心汤治疗气虚血瘀证DHF的临床价值，本研究对89例患者展开随机对照研究，从中医证候积分、疗效、心功能、心室重构及细胞因子等方面探究其治疗的可行性，以期为DHF中医治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年11月河北省廊坊市中医医院（以下简称“我院”）心内科收治并符合纳入与排除标准的气虚血瘀证DHF患者89例，按就诊奇偶数将其分为对照组（44例）和观察组（45例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医满足全国心力衰竭学术会议通过的左室DHF诊断标准[5]：存在引起左室舒张功能障碍心血管疾病，伴呼吸困难等心力衰竭症状，影像学检查存在肺淤血，左室射血分数（LVEF）＞50%；中医诊断满足《实用中医诊断学（精）》[6]中DHF诊断标准，辨证属气虚血瘀证：以心悸气短、气喘、胸闷隐痛、神疲乏力、胸胁胀痛为主症，胸水、小便短少、脘腹胀满为次症，舌淡紫，有瘀斑，脉细涩。

1.3 纳入标准

满足DHF中西医诊断标准；年龄40～77岁；纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；自愿受试，已签署知情同意书；入组前未接受其他抗心力衰竭治疗。

1.4 排除标准

重度心力衰竭；非缺血性心脏病所致心力衰竭；严重心肺肝肾功能不全；无法控制高血压；急慢性感染；过敏体质或存在任何服药禁忌；3个月内参与其他临床试验；经评估依从性差，无法配合调查。

1.5 方法

对照组参照指南[7]给予西医基础对症治疗，在戒烟、调整饮食（控制钠摄入）、保持充足睡眠时间、限制体力活动、控制原发病的基础上，给予西医抗心力衰竭治疗。观察组在此基础上加用中医益气活血法治疗，采用益肾强心汤[8]口服，组方：黄芪25 g，山茱萸20 g，白芍、附子、人参、白术、泽兰、茯苓、葶苈子、当归各15 g，生姜6 g。水煎服，取汁200 mL，早晚2次温服。两组疗程均为8周。

1.6 观察指标

以下各观察指标均于治疗前、治疗8周评估。①中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]评估治疗前后患者心悸气短、气喘、胸闷隐痛、神疲乏力、胸胁胀痛等证候积分的变化，按0分（无症状）、2分（轻度症状）、4分（中度症状）、6分（重度症状）四个等级进行评估。②心功能指标：参照纽约心脏病协会分级标准进行心功能分级[10]。Ⅰ级，日常生活不受影响；Ⅱ级，轻度体力受限，休息时无症状，一般体力活动可引起症状；Ⅲ级，体力受限明显，休息时无症状，小于一般体力活动可引起症状；Ⅳ级，无法从事任何体力劳动，休息状态下有心力衰竭症状，体力活动后加重。采用超声心动图（美国GE公司Vivid7型彩色多普勒超声心动图仪）测定LVEF及二尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）与舒张中晚期血流峰值速度（A），计算E/A比值。并进行6 min步行试验（6MWT），记录步行距离。③心室重构指标：采用荷兰Philips IU Elite超声心动图测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左室舒张末期容积（LVEDV）、舒张末期室间隔厚度（IVST），计算左心室质量指数（LVMI）[11]。④细胞因子指标：采集外周肘静脉血，采用放射免疫法测定高敏C反应蛋白（hs-CRP）（试剂盒购自福州迈新生物科技有限公司，货号F4531）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平（试剂盒购自上海古朵生物科技有限公司，货号GD-nv0004）；采用酶联免疫吸附测定法测定肌钙蛋白I（cTnI）（试剂盒购自美国BioLegend公司，货号xyA564Ge）、血管性假血友病因子（vWF）水平（试剂盒购自上海莼试生物技术有限公司，货号CS11232）。

1.7 疗效判定标准

治疗8周后评估疗效。显效：症状及体征基本消失，心功能分级达到Ⅰ级或较基线提高2级，中医证候积分较基线减少＞70%；有效：症状及体征明显改善，心功能分级较基线提高1级，中医证候积分减少30%～70%；无效：症状、体征及心功能分级无明显变化，中医证候积分减少＜30%[12]。

1.8 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料经检验均符合正态性与方差齐性，用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组心悸气短、气喘、胸闷隐痛、神疲乏力、胸胁胀痛积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗8周，两组心悸气短、气喘、胸闷隐痛、神疲乏力、胸胁胀痛积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

注：t1、P1代表两组治疗前比较，t2、P2代表两组治疗8周比较

2.2 两组患者治疗后疗效比较

治疗后，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较

治疗前，两组心功能分级、LVEF、E、A、E/A及6MWT比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗8周，两组心功能分级、E/A高于治疗前，E快于治疗前，6MWT长于治疗前，且观察组心功能分级、E/A高于对照组，E快于对照组，6MWT长于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前后心室重构指标比较

治疗前，两组LVEDd、LVEDV、IVST及LVMI比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗8周，两组LVEDD、IVST短于治疗前，LVEDV小于治疗前，LV-MI低于治疗前，且观察组LVEDD、IVST短于对照组，LVEDV小于对照组，LVMI低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较

表5 两组患者治疗前后心室重构指标比较（）

表5 两组患者治疗前后心室重构指标比较（）

注：t1、P1代表两组治疗前比较，t2、P2代表两组治疗8周比较。LVEDD：左室舒张末期内径；LVEDV：左室舒张末期容积；IVST：舒张末期室间隔厚度；LVMI：左心室质量指数

2.5 两组患者治疗前后细胞因子水平比较

治疗前，两组cTnI、hs-CRP、AngⅡ及vWF比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗8周，两组cTnI、hs-CRP、AngⅡ、vWF水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表6。

3 讨论

对于DHF，西医上多根据可能引起心脏结构或功能改变的病因进行对症治疗，配合利尿剂减轻心脏负荷，β 受体阻滞剂抑制心室重构，钙离子阻滞剂扩张冠脉，改善心室舒张功能，血管紧张素转换酶抑制剂控制病变进展。但对纠正左室松弛、提升顺应性作用不明显[13]。近年来越来越多的证据显示，在常规西医治疗的基础上加用中医药辨证论治，更利于改善心力衰竭，提升心室顺应性[14-17]。但前期报道未细分心力衰竭类型，对单独DHF中西医结合报道较少。中医学多依据DHF症状将其归于“心悸”“喘证”等范畴。《内经》载：“脉痹不已，复感邪，心内舍……心痹者脉不通，心下鼓，暴上气而发为喘证。”[18]《灵枢》曰：“夫胀者，气短烦心，坐卧不安。”[19]《诸病源候论》云：“痰湿入经络，唾短气，腰背痛，上气颏逆，不得卧，形如肿。”[20]均对其症状表现进行描述，包括气短、喘证、心烦、水肿等。对其病机，《内经》指出：“心主血脉，气为血帅，气畅则行血、摄血，心气亏虚，运血无力，血脉痹阻，遂致心衰。”认为心力衰竭病位在心，累及肾、脾、肺，气血耗损，阴阳亏虚，脏腑功能失司，心失营运，发为心力衰竭。气虚、气滞为根本，心气不足，心阳不振，运血无力，气滞血瘀，肝失疏泄，脾运不健，肾气不足。以气血阴阳亏虚为本，血瘀、痰浊阻滞为标，辨证以气虚血瘀多见，治疗需重视益气活血、温阳强心、利水散瘀。

表6 两组患者治疗前后细胞因子水平比较（）

表6 两组患者治疗前后细胞因子水平比较（）

注：t1、P1代表两组治疗前比较，t2、P2代表两组治疗8周比较。cTnI：肌钙蛋白I；hs-CRP：高敏C反应蛋白；AngⅡ：血管紧张素Ⅱ；vWF：血管性假血友病因子

益肾强心汤属于典型的益气活血强心方，以黄芪、山茱萸等为君药，其中黄芪行气利水，山茱萸补益肝肾；以人参、附子、茯苓、白芍、葶苈子、当归为臣药，人参滋补元气，附子温振元阳，茯苓、白芍健脾化湿，利水渗湿，葶苈子下气行水，定喘祛痰，当归补益气血；佐以泽兰散瘀行气，生姜温阳散寒。诸药合用，共奏益气活血、利水渗湿、温阳补肾、化瘀强心之效。现代药理研究证实，附子、人参、葶苈子均存在强心功效，可强化心肌收缩力，增加心脏输出血量[21]；山茱萸可减轻心脏负荷，黄芪可促冠脉扩张及心肌收缩，改善心室功能[22]。笔者前期研究发现将益肾强心汤用于慢性心力衰竭治疗中可提高患者心功能[23]。本研究中，对照组予西医对症治疗，观察组加用益肾强心汤治疗，结果发现，观察组中医证候积分改善情况、疗效、心功能分级情况均优于对照组，支持上述结论，提示西医常规治疗基础上加用益气活血法具有增益作用，更能改善患者的心功能。考虑机制：加用益气活血法重视辨证论治，全方补虚为本，标本兼顾，共同改善患者DHF症状及心功能。

本研究结果显示，治疗前，两组DHF患者LVEF处于正常范围，而E下降，E/A降低，6MWT缩短，同时心室重构指标中以左室舒张功能受损明显，支持张松等[24]的结论，符合DHF临床特点。治疗后，观察组左室舒张期充盈改善，心室重构减轻，心室舒张功能改善，LVEDD、LVEDV、IVST及LVMI改善情况均优于对照组，提示加用益气活血法更利于改善患者心室舒张功能，逆转心室重构。考虑机制为加用益气活血法中益肾强心汤，可行气活血，扩血管，改善心肌组织血流灌注，减轻左室舒张期压力、体循环血管阻力，有助于防止心室重构，改善左室舒张功能，减轻心室肥厚。此外，cTnI为反映心肌受损的敏感指标；hs-CRP与机体炎症反映程度密切相关[25]；AngⅡ则为强效血管收缩因子，可引起小动脉收缩，造成血管阻力上升，参与心功能受损过程[26]；vWF已被证实与急性冠脉综合征、动脉粥样硬化密切相关，可与胶原、血小板结合，介导血栓形成，诱导心血管病变[27]。治疗后，观察组以上因子水平均低于对照组，提示加用益气活血法更能减轻心肌组织及全身炎症反应，抑制血管收缩，减少血管阻力，提升心室顺应性，改善心功能。

综上所述，益肾强心汤较单独西医对症治疗更能改善气虚血瘀证DHF患者的心功能，减轻左室重构及心肌炎症反应，改善心脏微循环，提高左室舒张功能、心室顺应性。但本研究样本量少，观察时间短，对其远期效果有待加大样本量、延长随访时间展开前瞻性随机对照研究进一步论证。