多学科服务团队介入严重精神障碍残疾人支持性就业综合评价指标体系的构建研究

段李博，郑宏，庄建林

据统计，我国以精神分裂症为主要病种的严重精神障碍患者超过1 600万，因病致残率高于60%，严重精神障碍残疾人的就业率明显低于其他类型残疾人［1］。相关研究显示，严重精神障碍残疾者保持一定时间的持续工作，是延缓精神衰退、改善病耻感、提升幸福感的关键环境和重要举措［2-3］。其中，采用“安置-训练-维持（place-train-maintain）”模式的严重精神障碍残疾人支持性就业成为近年来全球范围内的研究热点［4］。而在我国，相关领域探索尚处于起步阶段。在此背景下，2016年开始，作为全国精神卫生综合管理试点的创新举措，在上海市几个区逐步推行，组建由医疗专业、心理干预、康复指导、社区工作等专业人员组成多学科服务团队，联合介入到严重精神障碍残疾人的支持性就业服务之中，经过数年的持续研究和探索，取得了一定的实践进展和经验。本研究旨在通过德尔菲法，建立多学科服务团队联合介入严重精神障碍残疾人支持性就业服务的综合评价指标体系，为卫生、政法、残疾人联合会等相关政府部门提出建议，并为相关政策的制定提供科学依据。

1 背景与实践

1.1 多学科服务团队组建与架构 课题组通过专家论证和文献检索，整合专科医疗机构、街镇、社区卫生服务中心与社会组织等服务资源，建立工作机制和服务流程，组建由66名成员组成的严重精神障碍残疾人多学科服务团队，包括专业干预系统和运作支持系统。（1）专业干预系统：由29名精神科医护人员（负责诊疗指导、技术支撑、突发应急处置等）、精神健康专业社工（负责提供门诊职业康复实训点和支持性就业点的康复引介、就业岗位培训和指导、资源链接等）、公共卫生服务者（组织联络、社区宣教、政策咨询、家属教育等）、心理治疗师/心理咨询师（心理疏导及调适、个别和团体心理干预等）等组成，配套制度和流程。（2）运作支持系统：由37名社区医生和全科服务团队医护人员（日常随访指导和家属教育、街道干部、志愿者等）、街道及居委干部（信息咨询及工作协调）、社区志愿者（岗位信息提供、职业技能训练指导）组成。两个系统之间协作分工、协同联动、互为支持。

1.2 多学科服务团队介入支持性就业服务 依托专科医院、社区卫生服务中心、支持性就业点等场所，注重严重精神障碍残疾人的康复自决，体现服务提供与个体爱好、经验和个人价值的匹配，由多学科服务团队具体实施和推进，开展职业指导和专业支撑，提供4个阶层的综合支持性就业服务。第一阶层：“离院前康复”或“社区机构康复”过渡到“日间康复中心”，提供适应性康复项目。第二阶层：“阳光心园”机构康复过渡到“社区康复中心”，提供康复模块干预，实施支持性和兴趣类职业康复培训。第三阶层：“社区康复中心”过渡到“职业康复实训基地”，面向完成一阶段社区康复中心系列培训的精神康复者，提供社会化模拟职业岗位培训。第四阶层：“职业康复实训基地”过渡到“支持性就业点训练”，设立在社区的职业培训和就业场所，完成职业康复实训基地1～2个周期康复训练的残疾人，经过专业评估，提供社会企业和公益组织的见习、实习、半就业岗位。4个阶层互为链接和支撑，循序渐进，初步形成支持性就业的路径［5］。

2 研究步骤与方法

2.1 文献资料法 依据《中华人民共和国精神卫生法》《上海市精神卫生条例（2014年修订版）》《严重精神障碍治疗规范》等相关政策、法律和法规，采用文献资料法，广泛查阅文献资料，了解国内外现状，回顾性分析上海市近三年来实施严重精神障碍残疾人支持性就业的相关数据和资料，初拟了一套综合评价指标。其后，召开专题调研会，讨论指标及其含义，初步建立严重精神障碍残疾人支持性就业项目综合评价指标体系。

2.2 德尔菲法

2.2.1 专家遴选 依据本研究目的及内容，课题组共遴选了10名专家，所有专家从事的专业领域包括临床精神医学、公共精神卫生、社会医学、社会工作、社区事务管理、卫生行政管理，而且所有专家都拥有10年及以上专业技术工作经历，均具备中级及以上职称。

2.2.2 实施过程 根据初拟的评价指标体系，专家调查问卷由3个部分组成：（1）基本信息，包括性别、年龄、学历、职称、专业技术工作经历、专业领域等；（2）综合评价指标问卷，包括一级指标3个，二级指标13个，三级指标55个，统一采用Likert 5级评分，从高到低依次为5、4、3、2、1分，分值越高表明该指标的重要性及可获得性越高，并设置意见栏，专家可对条目进行删减和修改；（3）专家判断依据和熟悉程度评价表，并对指标提出意见和修改建议。于2019年7—9月，采用电子邮件、信函等方式对10名专家进行2轮函询：在第1轮专家咨询结束后，结合专家意见，对条目进行补充和删减，对问卷进行统计处理和分析，拟定第2轮问卷；在进行第2轮咨询的同时将第1轮结果反馈给完成第1轮函询的10名专家；再结合专家意见和统计结果对条目进行第2次删减和补充，专家意见逐渐趋于一致，经小组讨论后进行指标筛选，最终确立综合评价指标体系。

2.2.3 可靠性分析 通过专家权威程度、积极系数和专家意见协调程度对专家咨询可靠性进行检验。（1）专家权威程度是指专家判断系数与熟悉程度系数的算术平均值，其计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2，其中，Cr表示专家权威程度，Ca表示判断系数，Cs表示熟悉程度，判断依据分为理论分析、实践经验、国内外同行的了解及直觉等方面（见表1）。专家对问题的熟悉程度分为5个等级，分别是很熟悉、熟悉、一般、不熟悉及很不熟悉，系数分别为1、0.75、0.50、0.25、0。（2）积极系数主要反映专家对该研究的关心程度，通过专家咨询表的回收率表示，回收率=参与咨询专家数/全部专家数×100%。（3）专家协调程度：反映全部专家对全部条目评价的一致程度，其值为0～1。

表1 判断依据及其对专家判断的影响程度Table 1 Quantification of judgment bases and their influence degree

2.3 统计学方法 应用Excel 2007软件进行数据录入，采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。根据王春枝等［6］介绍的方法确定指标筛选及权重，采用界值法筛选评价指标，根据每项指标的重要性得分计算满分率、算术平均数和变异系数。满分率和算术平均数的界值计算方法：界值=均数-标准差，得分高于界值的入选。变异系数的界值计算方法：界值=均数+标准差，得分低于界值的入选。如果有2个或3个筛选指标均在界值之外者，结合实际情况，考虑予以删除。采用袁树华等［7］介绍的方法，进行指标权重测算，具体方法是某指标权重=该指标的重要性评价得分/同级指标重要性评价得分的总和。专家意见协调程度分析采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 专家基本情况 10名专家中，男8名，女2名；年龄＜40岁3名、≥40岁7名；学历本科以下1名，本科4例，硕士2名，博士3名；高级职称7名，中级职称3名；专业技术工作经历10～20年5名，＞20年5名；专业领域为精神医学类2个领域专家3名（其中精神医学2名、精神康复1名）、公共卫生干预类2个领域专家4名（公共卫生及卫生管理3名、社会医学1名）、残疾社会服务类2个领域专家3名（其中社会工作2名、社区事务管理1名）。

3.2 专家积极程度与权威程度 两轮专家咨询各发放问卷10份，回收有效问卷各10份，有效回收率均为100%。专家的熟悉系数、判断系数、权威系数分别为0.930、0.850、0.890。

3.3 专家意见协调程度 两轮专家意见协调系数（W）分别为0.327（χ2=235.648）、0.621（χ2=480.741），差异有统计学意义（P＜0.001）。

3.4 综合评价指标体系的确立 第一轮专家咨询后增加16个三级指标（见表2），同时对第一轮指标评分结果进行排序，对得分较低的指标进行反馈；第二轮专家咨询后应用界值法（第一、二轮的满分率、算数平均数、变异系数的界值分别为 0.701、4.657、11.672和0.616、4.536、7.889，见表3），结合相关指标实践中的意义进行最终判断。经本课题组讨论，最终删除11个三级指标（见表4），将整个指标体系调整为3个一级指标（组织与资源投入、服务过程和工作结果）、13个二级指标和60个三级指标，其中一级指标权重分别为0.334 4、0.334 4、0.331 1（见表 5）。

表2 第一轮专家咨询后增加的16个三级指标及其增加原因Table 2 16 third-level indicators added after the first round of expert consultation and the reasons

表3 两轮专家咨询指标筛选界值Table 3 Critical value of indicator screening in the two-round expert consultation

表4 第二轮专家咨询后删除的11个三级指标及其删除原因Table 4 11 third-level indicators deleted after the second round of expert consultation and the reasons

表5 多学科服务团队介入严重精神障碍残疾人支持性就业综合评价指标体系Table 5 Comprehensive evaluation system for multidisciplinary team-based supported employment services for people with severe mental disorders and the weight coefficient of its indicators

4 讨论

受到综合因素影响，以精神分裂症患者为主体的严重精神障碍残疾人康复回归乃至再就业常常面临多种困难。国内相关研究指出，我国精神障碍残疾人名义就业率为34.08%，而精神分裂症等严重精神障碍残疾人的实际就业率则更低［8］。与此同时，国内外相关研究发现，较之提供包装、装配、运复专业干预，对减少疾病复发、康复回归社会更为重要；此外，精神障碍残疾人寻找和维系工作不仅仅需要工作技能的支持，还往往涉及与职业适应有关的专业支持或自然支持，支持性就业应建立一个包括医疗专业、心理干预、康复指导、社区工作等多元化服务人员组成的社会支持系统［9］。基于这些研究，近年来我国多地逐步开展了本土化的研究。本研究所在的长宁区和浦东新区，20世纪70年代开始，构建了区-街镇-居委三级防治网络，全覆盖建立“阳光心园”社区精神障碍者日间康复机构，2016年开始，组建了由市精神卫生中心、复旦大学社会发展与公共政策学院、复旦大学公共卫生学院、上海大学社工系等多领域、多学科专家组成的社区精神康复专家委员会，残疾人联合会、卫生健康委员会等部门联合开展了咖啡吧、洗车房、烘培坊等过渡性职业康复基地和半庇护就业点建设，成为社区精神障碍三级防治“上海模式”的积极践行者，为区域开展严重精神障碍残疾人支持性就业奠定了基础。在研究周期内，依据区域残疾者治疗和康复状况，有效衔接了专科医院院内康复、门诊康复和社区康复服务，加强了四个阶层的衔接，突出个性化原则，通过政府购买服务项目和公共卫生保障项目的实施，初步实现团队服务的科学化、规范化、专业化、社会化的运作，拓展了相关研究在上海区域的现实应用范畴。

德尔菲法成败的关键是对于咨询专家的选择［10-11］，本研究综合考虑严重精神障碍残疾者支持性就业康复服务领域的独特性和专业性，结合德尔菲法的要求，邀请了在临床医学、公共卫生、社会医学、社会工作等领域方面具有10年及以上资历的10名专家，同时也将在精神康复、社会医学、社区防保，卫生管理等多个领域具有多年丰富实践经验、颇有造诣的专家纳入其中，既保障了专家函询的专业性、有效性，也增加了代表性。本研究结果显示，总体权威系数达到0.890，高于0.7，提示函询专家对指标的判断依据和熟悉程度分析较高，具有较高权威性及代表性，研究的咨询结果可信。与此同时，除了专家权威系数以外，依据国内外较为一致的评价标准，课题组将专家积极系数和协调程度作为评价结果信度和效度的指标。结果显示，专家函询2次，每次10份，完成20份，回收20份，回收率100%，提示专家参与积极性高［12］；此外，本次调查专家协调系数分别为0.327和0.621，第二轮与第一轮的协调系数进行比较，呈现提高的趋势，经过两轮的函询，专家意见也逐渐趋于一致，提示函询有较好的一致性，研究结果可信。

本研究前期通过回顾和梳理，将文献资料法作为研究基础，在目前相关研究尚少的情况下，基于现阶段的探索实践，对相关精神卫生服务指标进行了筛选［13］。通过结合近三年来在上海区域开展严重精神障碍残疾者支持性就业研究的进展情况，通过德尔菲法初步建立综合评价指标体系及其权重系数，初步构建了多学科服务团队介入严重精神障碍残疾人支持性就业服务综合评价指标体系，经过两轮专家函询，对三级指标进行了增补和删减，最终确定了组织与资源投入、服务过程和工作结果三个一级指标，权重分别为0.334 4、0.334 4、0.331 1，紧密契合了国家政策、区域特点和康复实践，二级和三级指标涉及政策支持、组织保障、人力资源、核心指标、服务过程、服务影响、家庭服务利用、满意度等多个维度指标，显示了本次专家函询的全面性，初步建立的一套多学科服务团队介入严重精神障碍残疾人支持性就业综合评价指标体系，一定程度上拓展了国内相关研究尚属空白的领域，有助于提升特殊群体的支持性就业服务内涵和管理水平，提供了有益的探索。

严重精神障碍是一类高复发和高致残的慢性迁延性精神疾病，罹患疾病进而成为残疾者，给患者及其家庭和社会带来较大的经济负担，本研究的创新点在于创新性地通过多维度的社会介入，创建了多学科服务团队，促使严重精神障碍患者的人际交往和社会适应能力得到进一步提升，在传统的以家庭为支持的精神康复之外，又增加了一道有力的社会支持系统，具有较高的推广价值。同时本研究也存在一定的局限性，建议在将来评价体系的构建过程中，纳入政府及社会的支持，如残疾人联合会及福利相关等机构，更多地拓展应用领域，积累实践经验；本次研究如果进行3轮以上的专家咨询，信度会更好些；本次研究从6个领域邀请了10位专家，平均每个领域1.67位专家，可考虑在后续研究中每个领域平均邀请3位以上专家。

作者贡献：段李博、郑宏、庄建林负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理；段李博、郑宏负责数据收集、结果的分析与解释、论文撰写、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；庄建林负责数据整理；郑宏、庄建林负责论文的修订；段李博负责英文的修订。

本文无利益冲突。