家庭医生签约服务的激励机制内涵分析——基于厦门市“三师共管”模式

吕韵 ，景日泽 ，王德猛 ，方海

本文要点：

厦门市推行的“三师共管”家庭医生签约服务模式以“慢病先行”和“三师管理”促使优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，即以高血压、糖尿病为切入点，以全科医师、健康管理师和上级医院专科医师为团队，全科医师负责落实、执行治疗方案、病情日常监测和协调双向转诊，健康管理师侧重于居民健康教育和患者的行为干预，医院专科医师负责明确诊断与治疗方案、指导基层的全科医师。

“三师共管”激励模式的内涵体现在：（1）家庭医生签约服务费用的筹资与分配方面，建立起签约服务费的筹资标准，同时签约服务费不纳入绩效工资总额，主要用于激励“三师共管”签约服务团队。（2）绩效收入与考核评价方面，联动绩效收入与综合考核评价，将考核评价结果与家庭医生团队及医务人员个人的绩效收入分配挂钩。（3）非经济激励方面，如在人员编制、聘用、职称晋升、在职培训和评奖推优等方面，重点向全科医师倾斜。

2011年国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）出台，充分肯定了全科医师制度对于改善居民健康、转变医疗卫生服务模式、提高医疗卫生服务水平的重要意义。2015年中央政府发布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，不断推进家庭医生签约服务成为强化基层医疗卫生服务网络功能、维护人民群众健康的重要途径。2016年《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）出台，标志着在我国正式推行家庭医生签约制度。2018年，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）、《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）及《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）相继出台，对于推进完善基层医疗卫生机构绩效激励机制、提升家庭医生签约服务规范化管理水平、加强基层医疗卫生服务体系建设、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义。

目前，尽管我国家庭医生签约服务已取得了一定成果，但整体服务质量有待提高，“签而不约”现象明显。家庭医生签约积极性不高成为导致此问题的主要原因之一［1］。2016年8月厦门多部门联合下发《厦门市家庭医生基层签约服务实施方案（试行）》［2］，大力推行“三师共管”家庭医生签约服务模式，以两大慢性病（高血压、糖尿病）为切入点，优先为慢性病患者、老年人等重点人群提供以“多快好省”为品牌特点的优质服务，并以奖励性绩效考核为手段，对家庭医生团队人员进行多方面激励，形成“三师”利益共同体。本文对厦门市“三师共管”模式的内涵特点与激励机制进行介绍，并结合2016—2019年厦门市及代表性社区卫生服务中心考核数据对此模式发展成效进行分析，以期为我国其他地区打造适宜的家庭医生激励机制提供参考。

1 厦门市“三师共管”家庭医生签约服务模式的内涵与特点

1.1 签约服务主体及分工模式 厦门市以慢性病（高血压、糖尿病）为突破口，创新设立了以全科医师、健康管理师和上级医院专科医师为团队的 “三师共管”分级诊疗模式［3］。家庭医生作为签约服务的第一责任人，主要由基层医疗卫生机构注册的全科医师担任，同时厦门市积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师作为家庭医生提供签约服务。在厦门市以团队服务为主要服务形式的“1+1+N”“三师共管”家庭医生签约服务模式中，全科医师负责落实、执行治疗方案、病情日常监测和协调双向转诊，健康管理师侧重于居民健康教育和患者的行为干预，医院专科医师负责明确诊断与治疗方案、指导基层的全科医师。

1.2 签约服务内容 根据《厦门市家庭医生基层签约服务实施方案（试行）》［2］，在国家基本公共卫生服务项目及一般常见病、多发病的诊治服务基础之上，签约居民还可以享受多种服务，包括个性化技术指导、专家门诊预约、团队健康管理、慢性病长处方、康复训练指导、大型设备检查预约及便捷的双向转诊。有需要的签约居民可以享有上门服务，其家庭成员也可优先享受到彩超、肿瘤标志物等收费性基本医疗项目和慢性病筛查项目。根据笔者对厦门市相关负责人的调研访谈，“三师共管”模式下签约患者可通过绿色通道进行转诊，并且提前3 d优先预约上级医院的专家门诊。签约后，医保参保人在基层医疗卫生机构或医保定点医院门诊部就医时，门诊医疗费不设起付标准。

厦门“三师共管”模式针对慢性病患者及老年人等重点人群的特殊需求，设计了一系列精细化、个性化、人性化的健康管理服务（见图1），高血压、糖尿病等慢性病签约对象可以得到高效有序的精细化管理服务。对于老年人群，65岁以上老年人可享受日常随访、定期检查及全程健康管理等服务；80岁以上老年人及失能、半失能老年人可享受每年不少于1次的上门出诊服务。以厦门市海沧区石塘社区卫生服务中心为例，中心组建了3个上门团队，开展上门巡诊、体检、出诊和家庭病床等服务。

图1 糖尿病、高血压“三师共管”服务流程Figure 1 Procedure of tertiary care specialty physician-primary care general practitioner-health manager management for diabetes and hypertension

1.3 签约服务的特点：“多快好省” 在“三师共管”家庭医生签约服务模式下，厦门市签约居民可以享受到以“多快好省”为主要特色的签约品牌服务，极大地方便了签约居民的就医，带动了居民信任度与满意度不断提高，以“慢病先行”和“三师管理”促使优质医疗资源和患者向基层“双下沉”［4-5］。“多”即数量多：需要长期服药的高血压、糖尿病等慢性病患者可通过其签约的家庭医生酌情一次性开具4～8周用药，使签约患者不必为配药频繁挂号和往返医疗机构就诊。“快”即速度快：设立方便快捷的绿色通道转诊，帮助签约患者优先预约大医院专家门诊，签约居民可以提前3 d门诊预约，并且通过建立全市门诊预约统一信息化平台，方便全市居民多形式、多途径进行预约。“好”即服务好：为家庭医生签约居民设置了专门的签约服务区和独立就诊区（签约门诊），并配有签约居民专属收费结算处，提升了签约居民的就医体验。“省”即花费省：签约后的参保人在定点机构就医时门诊医疗费不设起付标准，经转诊的签约居民住院医疗费不设二次及以上起付标准［1，4］。对于慢性病患者的4周及以上长处方服务，签约后每人每年挂号诊疗费用可节省828元［4］。

2 厦门市“三师共管”家庭医生签约服务激励模式的内涵分析

2.1 家庭医生签约服务费用的筹资与分配 “三师共管”模式试行阶段，家庭医生签约服务费用按120元·人-1·年-1的标准确定。其中签约居民个人承担20元·人-1·年-1，由个人现金或医保健康账户支付；医保基金承担70元·人-1·年-1，由基层医疗卫生机构门诊500元社会统筹医疗基金支付；基本公共卫生服务经费承担30元·人-1·年-1，由财政预算安排。在医保出资部分，厦门市作为有门诊个人账户的代表地区，先由门诊统筹基金支付，不足部分再由账户沉淀资金支付［5-6］（见图2）。对比我国整体情况，由于我国大部分地区仍然执行着绩效工资制度，建立起签约服务的筹资标准或突破绩效工资封顶限制的地区较少。然而，若筹资标准过低，就算突破了绩效工资总额的限制，也难以真正调动家庭医生团队的签约积极性［7］。因此，作为筹资方面先行先试的优秀示范，厦门市在基层医疗卫生机构开展的签约服务激励机制改革颇有实践意义。

图2 厦门市家庭医生签约服务费的筹资机制Figure 2 Financing mechanism for carrying out family doctor services in Xiamen

为提高签约团队服务积极性，家庭医生签约服务费主要用于激励“三师共管”签约服务团队，即在绩效分配方面，签约服务费不纳入绩效工资总额［2，7］。120元·人-1·年-1的签约服务费用标准，其中20元由基层医疗卫生机构统筹用于家庭医生签约相关工作，80元由团队长（家庭医生）在考核后进行团队内自主分配，另外20元在综合考核后按考核分数激励签约团队（见图3）。

图3 厦门市家庭医生签约服务费的分配机制Figure 3 Distribution mechanism for the fee for family doctor services in Xiamen

厦门市通过建立签约服务的筹资标准，使“多签多得”成为激励家庭医生增加开展相关工作的重要原因［8］。根据厦门市厦港社区卫生服务中心现场访谈调研结果，通过正向考核激励，“三师共管”签约团队成员较过去每年可增加收入3万～6万元。2010年厦门市基层医疗卫生机构工作人员平均工资不足7万元，2016年平均收入则达到17万元［9-10］，一线人员可达22万元［9］。随着家庭医生签约服务的开展，每个全科医师可签约患者不超过1 500人，提升了基层执业的成就感与荣誉感，使得基层岗位的吸引力逐步提升。2016年厦门市基层医疗卫生机构全科医师实现零流失，并吸引了195名大医院医师进入基层医疗卫生机构执业［9］。可见，厦门市鼓励家庭医生通过提供优质签约服务等方式合理提高了团队收入水平，由此较好地调动了基层医疗卫生机构和医务人员的积极性［6］。

2.2 绩效收入与考核评价 我国长期以来存在基层医疗卫生机构服务能力较弱、积极性不高的问题，一定程度上制约了基层医疗卫生服务的发展。厦门市进一步放宽签约对象的自主选择权，根据服务对象的疾病类别及健康需求，灵活选配“三师”团队服务人员，并通过服务满意度的定期评价、团队绩效考核等方式，制定有效的绩效激励机制，调动基层医疗卫生机构的积极性［4］。2013年起，厦门市完善基层医疗卫生机构收入分配机制，对年度绩效考核合格及以上的社区卫生服务中心，允许其提取奖励基金，最高不得超过1万元。2015年起，当社区卫生服务中心考核分值为80分时，可按规定发放人均1万元的绩效奖励。在此基础上，社区卫生服务中心考核分值每增加1分，相应增加人均奖励1 500元；每减少1分则扣减人均奖励1 500元（直至扣完）。2016年，在基层医疗卫生机构完成了国家基本公共卫生服务、基本医疗任务及执行绩效工资制度的同时，经考核达标，基本公共卫生服务结余和医疗收入按规定扣除支出后的结余，可用于基层医疗卫生机构人员激励［4］（见图 4）。

图4 厦门市基层医疗卫生机构收入分配机制完善历程Figure 4 Process of improving the income distribution mechanism for primary health workers in Xiamen

为了进一步完善绩效考核和增量绩效分配方案，厦门市发力建设以签约居民为主体的第三方反馈评价体系，主要通过将基层医疗卫生机构的签约居民知晓率、居民满意度、签约服务覆盖率、通联信息准确率、医保管理、重点人群管理、普通签约居民管理、慢性病患者管理质量、签约居民基层首诊意愿等核心指标纳入考核，搭建客观、公正、高效的考核评价体系。厦门市积极鼓励家庭医生代表、签约居民代表与社会代表等多方主体通过多种渠道参与考评，并且定期请第三方机构进行签约服务满意度评测。考评结果将作为家庭医生签约服务团队绩效考核的重要依据［4，9］（见图5）。由此，“三师共管”模式通过联动绩效收入与综合考核评价，将考核评价结果与家庭医生团队及医务人员个人的绩效收入分配挂钩，从而在保障家庭医生签约服务质量的同时，有效鼓励家庭医生及其团队多劳多得、优绩优酬［9］。

图5 厦门市基层医疗卫生机构绩效考核与评价体系Figure 5 Performance appraisal and evaluation system for family doctors and other primary care workers in Xiamen

2.3 非经济激励 除了与签约服务费用及绩效收入挂钩的经济激励因素，非经济激励因素也是家庭医生团队激励机制中不可忽视的重要方面［11］。在人员编制、聘用、职称晋升、在职培训和评奖推优等方面，厦门市重点向全科医师倾斜，积极布局全科医师的培养，优先招聘可培养为全科医师的人员，合理设置高、中级岗位比例，扩大全科医师职称晋升评价空间。另外，将家庭医生签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素，多方面提高了全科医师的地位和待遇。同时，积极拓展国内外培训渠道，鼓励由二级以上医院派驻专家定期到基层开展业务指导与带教，将三级医院医生职称晋升和下社区挂钩，给予区级财政专项补助，切实带动了基层医务人员的服务能力及业务水平的全面提升［8］。

3 厦门市“三师共管”家庭医生签约服务激励模式的效果分析

随着我国社会经济的高速发展，居民的饮食结构、生活方式、行为方式都出现了较大的变化，慢性病占我国疾病谱和死亡谱首位，尤其是高血压和糖尿病的发病率上升明显［12］。同时，我国老龄化问题的加剧进一步导致了老年保健需求的增多，以及与高龄明显相关的高血压、糖尿病等慢性病的管控压力。2008年《世界卫生报告》强调社区卫生服务的连续性和综合性特点是慢性病管理、疾病防控、减少致死病因和消除健康危险因素等工作有效开展的重要决定因素［13］。因此，开展具有综合性、连续性、以健康为中心的社区卫生服务势在必行。如何充分发挥社区卫生服务的有效性，关键在于建立合理高效的家庭医生签约服务激励机制，带动家庭医生收入方式的改变，促使家庭医生的积极性得到明显提高［14］。

基于前文对厦门市“三师共管”家庭医生签约服务激励模式的内涵分析，笔者将结合现场调研结果与2016—2019年厦门市及其代表性社区卫生服务中心考核数据，从签约率、基层医疗卫生机构诊疗量、慢性病患者就诊率、签约居民满意度等方面，进行“三师共管”签约服务激励模式的效果分析。

3.1 签约率大幅提升 自厦门市2016年试行“三师共管”家庭医生签约服务模式以来，从2017年起厦门市全人群总签约率超过30%，且截至2019-12-31每年均保持在30%以上；2017年起老年人签约覆盖率超过70%，且截至2019-12-31每年均保持在70%以上（见表1）。这显示了在厦门市“三师共管”模式的激励机制下，“多签多得”这一激励因素达到了较好的实践效果。

表1 厦门市2016—2019年度家庭医生全人群总签约率及老年人签约率（%）Table 1 Rates of the whole population and older adults contracting family doctor services in Xiamen from 2016 to 2019

3.2 引导居民合理选择医疗机构就医 在构建现代分级诊疗制度的背景下，建立家庭医生“守门人”制度成为刚需。通过建立和完善家庭医生制度，合理借助家庭医生全科服务能力，能够有效帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力［15］。通过厦门市建立的家庭医生签约服务激励机制，家庭医生团队在多重激励因素作用下，不仅提升了工作积极性，更是以优质的服务与有效的宣教引导了签约居民在签约的医疗机构进行就医诊疗。调研数据显示，2019年厦门市签约居民在签约机构诊疗量占比达到70.90%，2016—2019年总体呈上升趋势（见表2）。

表2 厦门市2016—2019年度签约居民在签约机构诊疗量占比（%）Table 2 Proportions of visits in contracted hospitals among contracted Xiamen residents from 2016 to 2019

家庭医生签约服务的有效激励带动了基层医疗卫生机构门诊量的明显增长，形成了“家庭医生团队有效激励—服务水平提高—居民信任提升—基层诊疗量增加”的良性循环。2016年厦门市医院总门诊量同比下降3.13%，出现了“医院下降、基层上升”的黄金拐点。基层医疗卫生机构门诊量呈现大幅上升趋势，2015、2016、2017年连续3年基层医疗卫生机构门诊量分别较前一年同比增长43.67%、36.96%、16.30%［8-9］。居民在基层医疗卫生机构就诊率明显提高，2019年签约居民基层医疗卫生机构就诊率达到了75.80%（见表3）。

表3 2016—2019年签约居民在基层医疗卫生机构诊疗量占比（%）Table 3 Proportions of visits in primary care among contracted Xiamen residents from 2016 to 2019

3.3 慢性病患者基层就诊率提升 厦门市以高血压、糖尿病“下沉”社区为突破口，以此带动常见病、多发病、稳定的慢性病在社区首诊，并将规范化管理逐步扩展至冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等慢性病病种［9］。慢性病服务流程及信息化管理流程极大地提升了慢性病患者的基层就诊体验，在多层次的激励机制与患者认可度提升的双重作用下，慢性病患者的基层就诊率提升。2016—2019年，厦门市高血压及糖尿病患者签约社区就诊率大幅提升，分别由2016年的65.11%、67.09%上升至2019年的88.78%、92.17%（见表4）。

表4 2016—2019年高血压及糖尿病患者签约社区就诊率（%）Table 4 Rates of visiting the contracted community hospital among patients with hypertension and diabetes from 2016 to 2019

3.4 群众满意度普遍提升 厦门市通过建立合理有效的多层次家庭医生签约服务激励机制，提升了家庭医生服务团队的工作积极性与服务水平，群众在基层就诊的体验有所改善，因此进一步带动了签约居民综合满意度的不断提升（见表5）。

表5 2016—2019年签约服务综合满意度（%）Table 5 Overall satisfaction rates for contracted family doctor services from 2016 to 2019

4 讨论

4.1 我国家庭医生激励机制面临的困境 我国家庭医生签约面临供方（即家庭医生）提供服务积极性不高的主要问题［16］。首先从人员数量角度分析，服务人口基数较大，但全科医师人才紧缺，繁重的日常工作使家庭医生在常规公共卫生服务和基本医疗服务之外鲜有精力开展签约服务［17］；其次从工作回报角度分析，家庭医生提供签约服务的同时，在收入、职业晋升、生活条件等方面并未得到应有的奖酬，降低了其提供服务的积极性［18］；另外从社会认同角度分析，我国居民对家庭医生的社会认同度仍然有待提升，我国大多数居民仍更倾向于选择大医院就诊，使得提供基层医疗服务的家庭医生社会地位和认同感提升较为困难［19］。打造基于地区经济水平和居民健康水平的特色家庭医生签约服务，极大地取决于能否制定有力的家庭医生签约服务激励机制。如何以外部多层次激励手段及团队内部动机来调动家庭医生的工作积极性，是我国基层医疗服务领域亟待解决的重点问题。

4.2 “三师共管”模式下多层次激励机制的构建 厦门市“三师共管”模式通过打造多层次的激励机制，有效调动了医务人员的积极性，为其他地区建立有效的家庭医生激励机制提供了宝贵的经验与借鉴。厦门市通过打造基层的财政补助、考核和绩效激励机制，建立“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约服务等多项指标，对基层医务人员进行重点考核并根据考核结果给予奖励增量，以此激励医务人员提升服务质量与水平，提高综合满意度，从而提升签约量。在医务人员收入水平提升的同时，基层医疗卫生机构患者数量明显增多，签约服务人群得到拓展，进一步提高了基层医务人员的工作积极性，形成了良性循环。同时，厦门市在编制、聘用、职称晋升、培训和评优等非经济激励方面，重点向全科医师和签约服务考核优秀的人员倾斜，并通过三级医院与基层医疗卫生机构的“传帮带”合作全面提升全科医师的技术与服务水平，有利于提升家庭医生团队人员的获得感与成就感，进一步从人才支持与可持续发展维度完善了家庭医生激励机制。但是，部分挑战仍然存在。根据笔者对部分社区卫生服务中心的访谈，厦门市部分区域仍存在“三师共管”团队人员紧缺、执业医师不足、医保支付额度不够等问题，尚需进一步进行区域统筹与制度完善。同时，从机制层面来看，由于全球范围内很多中低收入国家在强化基层方面的进展仍然较缓慢［20］，在我国建立并完善有效的激励机制仍需配套绩效评价和考核机制，保证基层卫生人员的总体收入水平并提供足够的职业发展空间，尚需经历实践的检验。

4.3 “医-患-保”三方利益最大化 建立家庭医生制度、实施家庭医生签约服务对于引导有序医疗、改善疾病管理和控制医疗费用具有重要作用，但若要确保家庭医生有动力提供更多有价值的服务，仍需借助医保支付制度形成有效机制，充分发挥经济杠杆的导向作用，建立起基于健康“守门人”的医疗保障体系［15］。反之，在医保制度的发展过程中，有效有序的服务体系也已成为改革必须突破的瓶颈，亟须家庭医生制度在实施定点医疗、社区首诊、分级诊疗和防治结合的策略时，能够发挥对医保经费更合理配置与使用的作用，提高医保基金的绩效水平。从患者角度出发，家庭医生提供有价值的签约服务，下沉社区的就诊费用远低于二、三级医疗机构，卫生服务的医疗费用降低，减少高端医疗服务的过度消费，将进一步吸引居民签约，提升居民的签约意愿与满意度，促使居民愿意让渡自由就医权以保持对家庭医生和社区卫生服务的依从。这不仅促使家庭医生进一步提高服务水平与价值，更推进了“有序就医、降低费用、提高服务评价”等一系列医保政策目标的实现［12］。

5 结论

厦门市以“三师共管”为特色，大力推进家庭医生签约服务工作，积极探索优质高效的医疗卫生服务体系建设，在深化医药卫生体制改革工作领域取得了一定的成效。通过打造有效的签约服务费分配机制、绩效考评机制与完善各项非经济激励机制，稳步构建了多层次的家庭医生签约服务激励机制，形成了“建立‘三师共管’签约服务—基层服务能力提升—患者满意—工作成就感提升—收入提高—签约率进一步提高”的良性循环，并最终带动了厦门市签约居民健康管理水平的改善，是我国推进分级诊疗制度建设，构建和谐医患关系的宝贵实践与制度创新经验。但团队人员紧张、医保支付相对不足等问题仍存在，在互联网与大数据深入现代医养的趋势下，如何构建与时俱进的家庭医生签约服务激励机制仍有待进一步研究。

作者贡献：吕韵、方海负责文章的构思与设计；景日泽进行资料的收集与整理；吕韵负责结果的分析和解释，并撰写论文；王德猛、方海进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校、监督管理。

本文无利益冲突。