中国流动人口就医行为选择及其影响因素研究

张检，蔡金龙，黄元英，何中臣，唐贵忠*

我国仍处于城镇化快速发展阶段，人口流动迁移持续活跃，2017年流动人口规模达2.445亿，并由快速增长期逐渐进入调整期［1］。《“十三五”全国流动人口卫生计生服务管理规划》中指出，加强流动人口卫生计生服务管理，是推进健康中国建设的内在要求，也是增强流动人口获得感的迫切需要［2］。长期以来，流动人口医疗卫生服务供给与需求之间存在结构性不合理，其健康权益和医疗需求无法得到充分满足［3-4］。大规模的劳动力流动促使区域医疗卫生服务均等化问题成为影响经济社会发展的关键因素，现阶段，学界针对流动人口医疗卫生服务均等化的研究主要聚焦于不平等性与异质性分析，针对流动人口医疗卫生服务需求与实际满足之间关系的研究相对较少［5-6］。就医行为泛指人们在有病感或出现某种症状时寻求医疗帮助的社会行动，是反映医疗卫生服务需求、供给、利用水平的综合指标［7-8］。本研究利用2017年全国流动人口动态监测调查数据，分析了我国流动人口就医行为选择及其影响因素，旨在为提高流动人口基本医疗服务可及性提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于2017年全国流动人口动态监测调查数据［1］。该调查采用分层、三阶段、与规模成比例的概率抽样方法（probability proportionate to size sampling，PPS），以在流入地居住1个月及以上、非本区（县、市）户口的15周岁及以上流动人口为调查对象，累计调查了全国31个省份和新疆生产建设兵团的169 989例流动人口。调查内容涵盖家庭成员与收支情况、就业情况、流动及居留意愿、健康与公共服务、社会融合5个部分。因覆盖面广、样本量大，调查数据已广泛应用于流动人口公共服务、流动人口社会融合等领域研究，被证实具备较高的代表性与可靠性［1-2，5］。本研究申请获得数据。

1.2 研究方法 2020年7月，基于研究目的对监测调查数据进行提取、整理与分析。本研究将流动人口两周患病的就医行为选择作为因变量。第一步，依据健康与公共服务部分“您本人是否有患病（负伤）或身体不适的情况？”，共筛选出10 996例两周内患病的流动人口；第二步，依据“最近一次患病（负伤）或身体不适时，您首先去哪里看的病/伤？”对就医行为选择进行归类和整理，将“哪也没去，没治疗”和“本地药店”合并为“自我治疗”，“本地社区卫生站（中心/街道卫生院）”和“个体诊所”合并为“基层医疗卫生机构”，“本地综合/专科医院”不做处理，“在老家治疗”和“本地和老家以外的其他地方”合并为“老家/外地就医”。

基于Andersen医疗卫生服务利用模型，结合流动人口流动行为特征选取以下4方面14项指标构建分析框架：（1）倾向特征，指流动人口选择不同就医行为所具备的个性特征，包括人口学特征（性别、年龄）和社会结构特征（文化程度）；（2）流动特征，指个体流动行为所具备的可能影响公共服务利用的特征，包括流动范围、流动时间和落户意愿；（3）使能资源，指促进或阻碍个人卫生服务可得性的因素，包括地区、城乡、到最近医疗机构时长、家庭人均年收入和医疗保险；（4）需求因素，指影响个人卫生服务利用的最直接因素，包括自评健康、慢性病患病和健康档案建档情况［9］。

1.3 相关概念界定 （1）流动范围与流动时间，均指最近一次流动行为，其中进入流入地期间离开不超过1个月，再次返回时不作为一次新的流动；（2）地区与城乡，均指现居住地（流入地），而非户籍所在地（流出地）；（3）到最近医疗机构时长（min），以自身最易获得的交通方式到最近的医疗服务机构（包括社区卫生服务中心、村居医务室、医院等）需要的时长；（4）慢性病患病，经医生确诊患有高血压、2型糖尿病两类最常见慢性病；（5）健康档案，未建立健康档案包括明确回答“未建立”和在流入地居住不足6个月的流动人口。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据整理和统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布及方差齐性以（±s）表示。采用逐步回归法构建Logistic回归模型分析影响流动人口就医行为选择的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 流动人口两周患病率为6.47%（10 996/169 989）。其中，女5 873例（53.41%），男5 123例（46.59%）；年龄16～95岁，平均年龄（37.9±12.2）岁；文化程度小学及以下2 562例（23.30%），初中4 611例（41.93%），高中/中专2 177例（19.80%），大专996例（9.06%），本科及以上650例（5.91%）；流动范围为跨省流动5 136例（46.71%），省内跨市3 728例（33.90%），市内跨县2 132例（19.39%）；流动时间≤2年3 424例（31.14%），3～5年2 565例（23.33%），6～10年2 575例（23.42%），＞10年2 432例（22.12%）；4 184例有在流入地落户的意愿（38.05%）；流入地区为东部4 209例（38.28%）、中部1 729例（15.72%）、西部4 181例（38.02%）和东北877例（7.98%）；居住在城市8 017例（72.91%），农村2 979例（27.09%），城乡人口比为2.69∶1。

2.2 流动人口就医行为选择现况 共4 467例选择自我治疗，两周患病未就诊率为40.62%（4 467/10 996）。共6 529例选择各类医疗卫生机构就诊，两周患病就诊率为59.38%（6 529/10 996），其中选择基层医疗卫生机构者占比65.46%（4 274/6 529），选择综合/专科医院者占比32.06%（2 093/6 529），选择老家/外地就医者占比2.48%（162/6 529）。

2.3 不同流动行为特征的流动人口就医行为选择的比较 不同性别、年龄、文化程度、流动范围、流动时间、落户意愿、地区、城乡、到最近医疗机构时长、家庭人均年收入、医疗保险、自评健康、慢性病患病、健康档案情况的流动人口就医行为选择比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同流动行为特征的流动人口就医行为选择的比较〔n（%）〕Table 1 Choices of healthcare utilization in floating population by personal factors

（续表1）

2.4 影响流动人口就医行为选择的多因素Logistic回归分析 将流动人口就医行为选择作为因变量（赋值：自我治疗=0，基层医疗卫生机构=1，综合/专科医院=2，老家/外地就医=3），单因素分析中有统计学意义的14项指标作为自变量并依次赋值，采用逐步回归法（α入=0.05，α出=0.10）构建多因素Logistic回归模型。多重共线性诊断结果显示，所有方差膨胀因子VIF＜10（VIFmax=1.448），提示数据中不存在多重共线性。Cox及Snell、Nagelkerke、McFadden三个伪R系数分别为0.192、0.203和0.144，提示模型拟合状况良好。Logistic回归分析结果显示，分析框架中所包含的倾向特征（性别、年龄、文化程度）、流动特征（流动范围、流动时间、落户意愿）、使能资源（地区、城乡、到最近医疗机构时长、家庭人均年收入、医疗保险）和需求因素（自评健康、慢性病患病、健康档案）4方面14项指标均会对流动人口的就医行为选择产生影响（P＜0.05，见表2）。

表2 影响流动人口就医行为选择因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of factors affecting the choice of healthcare utilization of floating population

3 讨论

3.1 流动人口就医主动性整体较差，基层医疗卫生机构就诊率偏高 流动人口两周患病就诊率仅为59.38%，远低于“第五次国家卫生服务调查”中我国常住人口两周患病就诊率84.5%［10］，略低于“中国劳动力动态调查（CLDS）”中农村劳动力两周患病就诊率62.61%［11］，提示流动人口就医主动性整体较差，卫生服务利用不足。机构选择上，流动人口基层就诊率达65.47%，明显高于《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》中我国基层医疗卫生机构就诊率54.2%［12］。就医主动性低下伴随的基层就诊率偏高，一方面反映出流动人口健康意识淡薄，对自身健康关注不够；另一方面反映出我国异地就医政策在结算模式、报销依据、行为引导等方面的窘境，导致流动人口患者由于流入地就医自付比例高、次均费用高而丧失支付能力，继而放弃就医或“就低不就高”［13］。针对流动人口主动利用和被动利用均较低的现况，应加快完善流动人口卫生服务供给体系的顶层设计，从体制、制度和技术3个层面优化异地就医实时结算政策，并大量开展健康教育与健康促进项目，以引导其合理就医并理性选择就医机构［14］。

3.2 不同社会人口学特征、流动特征流动人口的就医行为选择存在差异 研究再次证实了性别、年龄、文化程度3项社会人口学特征是影响就医行为选择的共性因素，与既往研究一致［15］，文化程度较低者更倾向于基层就诊，而女性、＞60岁、本科及以上流动人口更倾向于选择综合/专科医院就医。需要指出的是，学历低者、高龄老人作为流动人口中两类弱势群体，其就医行为应给予重点引导。流动特征方面，由于自身分散性大、流动频繁等特点，流动人口与流入地户籍人口在医疗服务利用方面存在一定差距［4-5］。本研究中，跨省和省内跨市流动人口的就医主动性更差，而流动时间＞10年和有落户意愿的流动人口更倾向于选择综合/专科医院就医。究其原因，流动人口流动方式、在流入地的居住时间和居住条件等，都会对其生活幸福感和定居意愿产生显著作用，而有定居意愿的流动人口更可能主动地寻求与户籍人口同质化的公共服务［16］。上述结论也提示，强化流动与户籍人口在日常生活方式、社会交往/参与、地方文化等多维度的社会融合，有助于提升区域基本医疗卫生服务利用的公平性。

3.3 医疗服务可及性是影响流动人口就医行为选择的关键因素 医疗服务的距离与费用可负担性是影响居民就医行为选择的关键因素［17］。文献复习发现，从医疗保险覆盖率、住院服务利用率等评价指标看，东北地区流动人口医疗服务供给与利用水平明显低于其他经济区域，本研究中东北地区流动人口两周患病就诊率仅为47.66%，低于东、中、西部地区，且相比经济较发达省市的差距更为明显，如湖北省和广州市（72.8%和55.0%）［18］。此外，农村流动人口基层就医可能性更大，而到最近医疗卫生机构时长超过30 min的流动人口选择老家/外地就医的可能性更大，这与李冬冬等［19］研究发现一致。鉴于此，应注重医疗卫生资源配置与使用的科学性和协调性，尤其在东北地区、农村地区和流动人口密集区域，建议缩短医疗卫生机构的服务半径以构建距离科学合理的就医格局。

费用可负担性方面，较高的经济收入易于解除居民对就医成本的敏感性，扩大医疗选择权，继而带来就医行为的正向改变，本研究证实，高收入者更倾向于选择综合/专科医院、老家/外地就医。此外，医疗保险作为一种疾病风险共担的有效机制，是流动人口享有基本医疗服务的前提和保障［20］，本研究中流动人口参保率仅为90.92%，低于我国居民基本医疗保险覆盖率95.1%［10］，其中只在户籍地参保占比达到63.78%。较低的流入地医保覆盖率和异地就医政策的不完善制约了流动人口的就医行为，继而诱发“小病不就医”和“大病回乡医”，Logistic回归分析结果显示，流入地和户籍地两地都参保、只在流入地参保的流动人口更倾向于选择综合/专科医院就医。鉴于上述，应进一步提高医疗保险的统筹层次，充分做好异地就医结算服务及医疗保险关系转移接续的相关手续办理工作，为更好地促进和改善流动人口就医行为提供经济基础。

3.4 个体健康需求是影响流动人口就医行为选择的最直接因素 对躯体健康状况的自我评价反映出个体就医行为选择时对就医需求的评估，本研究中，自我评价不健康的流动人口就医主动性更强，且更可能选择综合/专科医院、老家/外地就医，这与多项研究一致［4，7，11，17］。同样，患有慢性病的流动人口更可能选择综合/专科医院就医，这与关云琦等［18］研究发现不同，但与李海洋等［21］吻合，可能解释是流动人口是经过健康选择的群体，所患病种多为症状轻微或病程缓慢的疾病，而患有慢性病的流动人口往往只在慢性病急性发作期才会前往诊疗水平更佳的综合/专科医院就诊。此外，已建立健康档案的流动人口选择基层就诊的可能性是未建立者的1.612倍，从侧面印证了完善健康档案制度对提高卫生服务利用、推进基层首诊制度落实具有较强的促进作用［22］。鉴于上述，应夯实慢性病管理、健康档案等国家基本公共卫生服务项目在流动人口中的落实，引导其积极开展自我健康管理，规范就医行为和就医秩序。

3.5 本研究的局限与不足 首先，受限于已有的数据库，既往研究所证实的疾病严重程度、交通便利度、医疗服务满意度等重要因素［23］未纳入分析框架；其次，就医行为选择“老家/外地就医”组别的流动人口较少，可能对分析结果的稳定性有一定的影响，且尚未考虑自变量间的中介作用与调节作用，亟待未来研究中进一步深入。

作者贡献：张检、蔡金龙、黄元英负责研究设计、统计学处理、结果分析与解释、论文撰写与修订；何中臣、唐贵忠负责文章的质量控制、审校和监督管理，对文章整体负责。

本文无利益冲突。