超声用于剖宫产瘢痕妊娠临床诊断的价值研究

倪樱祝

曲靖市第二人民医院超声诊断科，云南曲靖 655000

剖宫产后瘢痕妊娠是困扰产科医生的难题， 近年来发病率随着剖宫产增多而呈现上升趋势， 对产妇健康带来严重威胁[1]。 超声是临床产科常用检查手段，为瘢痕妊娠诊断提供重要参考依据。 胚胎在子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床使得妊娠晚期或产程中子宫破裂、瘢痕子宫裂开等风险升高，危及产妇及婴儿安全，尤其再次妊娠采用阴道分娩的产妇发生风险更高[2]。 胎囊在肌层缝隙处着床容易撕裂肌肉组织。 子宫瘢痕血供丰富，肌层薄弱，不适合刮宫治疗处理[3]。 早期瘢痕妊娠产妇不具有临床症状，容易发生漏诊、误诊。 该研究便利选取曲靖市第二人民医院2017 年1 月—2020 年3 月收治的50 例剖宫产瘢痕妊娠产妇为研究对象，探讨超声用于剖宫产瘢痕妊娠临床诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究便利选取该院收治的50 例剖宫产瘢痕妊娠产妇为研究对象，选择同期正常子宫妊娠孕妇50 例进行对照。 研究组产妇年龄 21～41 岁，平均（29.1±5.4）岁；孕次 2～4 次，平均（2.4±1.1）次；产次 1～4 次，平均（1.6±0.5）次。 对照组产妇年龄 22～40 岁，平均（28.8±5.6）岁；孕次 2～5 次，平均（2.5±1.2）次；产次 1～5 次，平均（1.5±0.4）次。 两组患者在年龄、孕次、产次等一般资比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究经医院伦理会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床上确诊为剖宫产瘢痕妊娠，具有明确既往剖宫产史，病历资料齐全。 ②具有停经表现，存在血/尿β-hCG 检查结果阳性，子宫峡部膨大，但宫颈形态、长度等均正常。 ③该研究知情同意书产妇均签署， 相关风险已经告知产妇， 产妇及家属愿意承担风险。 排除标准：①合并子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等肿瘤性疾病者。②合并严重的凝血功能障碍性疾者。③患有精神分裂症、严重抑郁、严重躁狂和其他严重精神障碍者。④合并严重的肝肾功能或心肺功能障碍需要紧急抢救处理者。 ⑤合并其他复杂严重的妊娠并发症者。

1.3 方法

所有产妇均联合使用腹部超声和阴道超声检查。由至少2 位经验丰富超声科医生负责超声检查， 分别进行单独复杂腹部超声和阴道超声。 腹部超声检查时嘱咐并协助孕妇仰卧位， 检查前需要保持膀胱适当充盈， 超声探头扫查下腹部耻骨联合上区域， 做到多角度、多切面，记录相关检查图像。 随后进行阴道超声检查。 阴道超声检查时嘱咐并协助孕妇取膀胱截石位，检查前需要排空膀胱，常规行外阴消毒，涂抹适量耦合剂于阴道超声探头并套上避孕套再次涂抹耦合剂， 顺着阴道弧度缓缓置入超声探头并不断改变切面进行观察，着重记录子宫、卵巢位置、大小、内部回声情况等，判断子宫瘢痕位置，测量子宫前壁厚度，大致评估孕囊与子宫瘢痕的距离关系并进行子宫破裂风险的预测。记录孕妇超声测量肌层厚度、RI 值。 缺如，存在高速低阻的血流频谱。

1.4 观察指标

观察两组孕妇孕妇肌层厚度和RI 值；对比不同类型瘢痕妊娠孕妇CDFI。 根据孕妇超声图像特征进行分型，定义Ⅰ型为子宫宫腔内有妊娠囊，多数位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内， 可以清楚地观察到胚胎和胎儿心脏跳动，但绒毛下前面的局部子宫肌层很薄，并且孕囊周围子宫肌层伴随着丰富的血流信号； Ⅱ型为大部分妊娠囊位于下段宫腔内， 孕囊下方伸入子宫前壁下段瘢痕处肌层，胚胎结构模糊并伴有混合回声，妊娠囊周围肌层伴有丰富血流信号； Ⅲ型为孕妇子宫前壁下段有混合回声包块，肌层间分界不清或

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组孕妇肌层厚度和RI 值对比

研究组孕妇肌层厚度 （4.04±1.14）mm 低于对照组（8.52±2.38）mm，差异有统计学意义（t=6.12，P＜0.05），RI值（0.52±0.12）低于对照组（0.68±0.13），差异有统计学意义（t=7.33，P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组孕妇肌层厚度和RI 值对比（）

表1 两组孕妇肌层厚度和RI 值对比（）

组别 肌层厚度（mm） RI 值研究组(n=50)对照组(n=50)t 值P 值4.04±1.14 8.52±2.38 6.12＜0.05 0.52±0.12 0.68±0.13 7.33＜0.05

2.2 不同类型瘢痕妊娠孕妇CDFI 对比

所有瘢痕妊娠孕妇的妊娠囊周边均存在来自子宫切口肌层的血流信号。 按照子宫瘢痕妊娠的CDFI 图像对其进行分型，则Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的产妇分别有14 例(28.00%)、27 例(54.00%)、9 例(18.00%)，以Ⅲ型产妇血流信号最为丰富达77.78%。 见表2。

表2 不同类型瘢痕妊娠孕妇CDFI 对比[n（%）]

3 讨论

剖宫产分娩是产科常用的助产手段， 尤其适用于难产或复杂妊娠的处理，具重要临床意义。 虽然顺产比较符合自然规律分娩方式， 但由于顺产过程疼痛较为明显，越来越多女性选择剖宫产分娩，而剖宫产瘢痕妊娠成为医生亟待解决的产科难题[4]。 现阶段，剖宫产切口瘢痕妊娠发病机制尚未明确，研究表明其和基因、子宫频繁损伤等存在一定关系， 如多次人流会对子宫内膜和肌层造成损伤等[5]。 此外，子宫切口术后愈合不良及其剖宫术损伤也容易导致瘢痕妊娠。 瘢痕妊娠孕妇发生分娩后大出血、子宫破裂风险增加，生命安全得不到有效保障，需要临床早期诊断并进行干预[6]。 瘢痕妊娠在诊断过程中容易和以下疾病混淆。 包括宫颈部妊娠、不完全流产、类滋养细胞疾病等。 因而临床上在为产妇检查诊断时需要保持足够的谨慎， 进行鉴别诊断的过程中严格遵循以下原则：诊断时关注包块的定位，一般滋养细胞疾病包块通常存在于子宫体部， 而瘢痕妊娠包块一般存在于子宫前壁峡部。 血液人绒毛膜促性激素指标也是重要的实验室诊断参考依据， 滋养细胞疾病产妇此类指标相对较高， 而子宫瘢痕妊娠此类指标相对于正常的妊娠女性则相对较低。 该研究表明，研究组孕妇肌层厚度 （4.04±1.14）mm 低于对照组（8.52±2.38）mm（P＜0.05）。 所有瘢痕妊娠孕妇的妊娠囊周边均存在来自子宫切口肌层的血流信号。 按照子宫瘢痕妊娠CDFI 图像对其进行分型，则Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型产 妇 分 别 有 14 例 (28.00%)、27 例 (54.00%)、9 例(18.00%)，以Ⅲ型产妇血流信号最为丰富达77.78%。 这一研究结果与林鹏生等[7]研究结果相似，其研究对所在医院收治的剖宫产后子宫瘢痕妊娠孕妇57 例进行研究， 其结果显示子宫瘢痕妊娠孕妇肌层厚度 （4.11±1.02）mm 低于正常妊娠孕妇（8.65±2.13）mm（P＜0.05），子宫瘢痕妊娠孕妇RI 值（0.49±0.15）低于正常妊娠孕妇（0.66±0.19）（P＜0.05）。 宫瘢痕妊娠孕妇 57 例，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的产妇分别有 17 例、30 例、10 例，以Ⅲ型产妇血流信号最为丰富达80.00%。 对比研究结果进行分析， 经阴道超声更有利于明确子宫妊娠瘢痕的肌层分级和血流情况，有利于临床治疗方案的确定。

超声检查可以迅速分辨妊娠囊位于瘢痕处肌层内的孕囊型产妇，然而宫腔内孕囊型、包块型的瘢痕妊娠超声表现不明显，分辨较为困难。 宫腔内孕囊型孕囊大部分位于子宫剖宫产瘢痕上方的下段宫腔处， 只有小部分伸入瘢痕处； 而包块型肌层残留妊娠组织继续生长与周围的血凝块包裹形成的混合回声[8]。 腹部超声和阴道超声检查应用于剖宫产瘢痕妊娠各有利弊。 腹部超声检查范围更大，可以清楚地分辨腹腔病变位置、明确脏器相关界限或病灶与周围组织结构关系。 诊断操作方便灵活，灵敏度较高。 然而考虑到膀胱充盈、充气肠管、腹部脂肪等外周物质对于子宫孕囊的影响，图像清晰度可能不高，容易出现伪影[9-10]。阴道超声检查通过人体自然腔道进入近， 距离地对子宫及其病灶进行观察，成像干扰更小，成像效果更佳清晰，诊断灵敏度进一步提高。 同时联合使用两种超声检查方式有利于进一步提高诊断效果，对病灶进行全面观察，减少不必要地错误判断对产妇带来损伤或造成不良后果。 瘢痕位置的肌层回声缺乏相应的典型规律， 但在妊娠物还有膀胱两者之间子宫肌层出现较为清晰的变薄， 同时瘢痕所在子宫肌层血流信号丰富， 血流频谱总体表现为低速低阻型[11-12]。 临床上宫颈妊娠是瘢痕子宫妊娠的重要鉴别要点， 通过进行超声检查有助于二者的鉴别诊断。 早期进行超声检查有助于帮助临床剖宫产术后瘢痕妊娠的孕妇治疗方案的制定， 对于内生型妊娠囊侵袭范围相对较浅同时较大比例向黏膜下凸进者， 超声检查可以发现周边环状血流， 该种情况应该择期进行超声引导下清宫术治疗，避免盲目清宫导致大出血、子宫破裂等严重后果。

综上所述， 超声用于剖宫产瘢痕妊娠临床诊断价值较高，可以依据妊娠囊、肌层厚度、血供等情况进行分型指导临床治疗方案的制定以及预测产妇预后，具有重要应用意义。