单侧甲状腺微小乳头状癌腔镜手术中3种入路的临床评价

李红强，樊玉霞，陈亚丽，张淑利，殷德涛，卢秀波

1)郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052 2)河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 郑州 450052 3)郑州大学第一附属医院中心手术部 郑州 450052

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的类型[1]。2014年WHO报告甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)在所有甲状腺癌新发病例中占比超过50%[2]。大多数的PTMC仍然需要外科手术治疗[3-4]。开放手术切口位于颈部，术后颈部留有明显瘢痕，影响美观。腔镜甲状腺手术切口通常远离颈部，位置选择在衣物可遮盖的部位，具有较好的美容效果，目前开展较广泛的入路有胸乳入路、腋窝入路、口腔前庭入路[5]。3种入路均能达到良好的美容效果[6-8]。目前国内医院甲状腺专科同时开展三种腔镜入路手术仍然较少，缺乏对3种入路术式临床疗效的比较。我们回顾性分析了118例行腔镜单侧甲状腺手术的PTMC患者的临床资料，对3种入路的术中过程和术后并发症发生情况进行了对比分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料收集2018年1月至2020年7月于郑州大学第一附属医院甲状腺外科行腔镜甲状腺手术的118例PTMC患者的临床资料。入组标准：①单侧单灶PTMC，肿瘤最大径≤1 cm，均经术后病理证实。②术前检查未提示有颈侧区淋巴结转移。③手术方式均为单侧甲状腺腺叶切除术+峡部甲状腺切除术+患侧中央区淋巴结清扫术。其中采用胸乳入路46例，腋窝入路40例，口腔前庭入路32例。

1.2手术方法手术由同一手术医师完成。

1.2.1 胸乳入路 气管内插管全麻。患者两腿“人”字形分开，术者站于患者两腿内侧，分别于左侧乳晕旁11：00及右侧乳晕10：00方向沿乳晕做一长约5 mm切口，于右侧乳晕3：00方向做一长约10 mm纵行切口，分别置入5、10 mm穿刺器。腔镜下超声刀游离皮下组织间隙至颈前甲状软骨水平，打开颈白线，暴露甲状腺，离断上下极血管及峡部甲状腺组织，显露喉返神经至入喉处，保留甲状旁腺及其血供，切除腺叶。全程显露喉返神经，保护甲状旁腺及其血供，保留胸腺组织，清扫颈部中央区淋巴脂肪组织。术毕于胸前放置引流装置。

1.2.2 口腔前庭入路 气管内插管全麻。于下唇中线凹陷上方5 mm处做一长约10 mm横行切口，两侧2 cm处分别做一长约5 mm纵行切口，分别置入10、5 mm穿刺器。腔镜下超声刀游离颈前皮下组织至胸骨上窝，打开颈白线，离断峡部组织及上极血管，在甲状腺上极近喉返神经入喉位置分离显露喉返神经，注意保护甲状旁腺及其血供，向下游离至胸骨柄上窝，切除甲状腺体，清扫中央区淋巴脂肪组织。术毕于颈前侧方置入引流装置。

1.2.3 腋窝入路 气管内插管全麻。患侧手臂外展90°，取腋前线与腋中线皮肤自然皱褶处，自腋窝顶部向下做一长约5 cm切口，直视或腔镜辅助下游离胸前皮下组织至胸锁关节，腔镜辅助游离颈前皮下组织，于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙打开，置入悬吊拉钩，沿颈血管鞘浅方于胸骨舌骨肌间隙游离，暴露甲状腺，离断上下极血管，暴露喉返神经至入喉处，切除腺叶，清扫中央区淋巴脂肪组织。术毕于腋窝下方置入引流装置。

1.3观察指标①手术时间，以从切开皮肤至缝合好切口的时间减去术中等待冰冻病理结果的时间计算。②术中出血量，以负压吸引量加纱布出血量计算。③术后第1天检测甲状旁腺激素及血钙，其中1项低于正常值即判定为甲状旁腺功能减退。④声音嘶哑和饮水呛咳发生情况。⑤常规病理中可检测到的清扫淋巴结数。

1.4统计学处理数据处理应用SPSS 22.0完成。3组手术相关指标的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，术后并发症发生率的比较采用精确概率法；检验水准α=0.05。

2 结果

2.13组一般资料的比较3组性别、年龄、肿瘤最大径、甲状腺过氧化物酶抗体异常患者比例、术前中央区淋巴结肿大患者比例差异无统计学意义，腋窝组BMI 小于胸乳组、口腔前庭组，见表1。

表1 3组一般资料的比较

2.23组手术相关指标比较3组均成功实施腔镜手术。腋窝组手术时间短于胸乳组及口腔前庭组，见表2。

表2 3组手术相关指标的比较

2.3术后并发症发生情况的比较见表3。3组并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组并发症发生情况的比较 例(%)

3 讨论

目前腔镜甲状腺手术中常用的入路有3种，胸乳入路、腋窝入路和口腔前庭入路。

胸乳入路腔镜甲状腺手术切口位于胸前，切口可被衣物遮掩，美容效果较好。手术时术者需经胸前切口游离皮下组织间隙，建立人为操作空间，在空间建立之初，需要术者根据经验和感觉准确找到皮下间隙层次，层次过浅或过深均会影响后续操作，在一定程度上延长了手术时间。由于观察孔与左侧操作孔均位于右侧乳晕旁，距离较近，镜头与手术器械往往会因为相互交叉而产生“筷子”效应，影响操作，在清扫中央区淋巴结时对于初学者相对困难，一定程度上增加了手术难度[9]。在我们之前的研究[10]中发现，胸乳入路腔镜甲状腺手术与开放手术中央区淋巴结清扫效果一致。

口腔前庭入路切口位于下唇，美容效果最好。口腔距甲状腺区距离较其他入路更短，建立空间相对容易，清扫中央区淋巴结时视野较好，操作相对方便[9,11]。由于经口入路手术相对于开放手术及胸乳入路手术视野倒置，术中操作暴露喉返神经时相对困难，尤其当肿瘤位于上极或腺体较大时操作难度增加，对初学者的颈部解剖掌握程度要求较高。据我们的经验，暴露喉返神经时，在喉返神经入喉处相对容易。手术过程注意精细化操作，避免动作粗暴；热能量器械需远离神经组织，尽可能保持3 mm以上距离。

腋窝入路切口位于腋窝处，相对隐蔽，美容效果较好[12-13]。手术操作均在皮下组织间隙和肌肉间隙进行，借助特殊悬吊拉钩，空间稳定，术中擦拭镜头次数较少，操作相对简单。腋窝入路建立操作空间初始，可直视下进行操作，一定程度上缩短了手术时间。其难点在于寻找肌肉间隙，初学者手术时间较长多是因为建立空间时选错了肌肉层次。该入路的缺点也较突出，当需要进行两侧甲状腺腺叶切除时，由于气管遮挡，切除对侧甲状腺相对困难，当腺体较大时，需要在两侧腋窝做切口进行手术。相较于其他两种入路，腋窝入路在寻找喉返神经、清扫中央区淋巴结方面没有明显局限性。

本研究对3种入路术式的术中和术后情况进行了比较，结果表明，3种入路术后并发症发生率差异无统计学意义，腋窝入路在手术时间上优于胸乳入路和口腔前庭入路。腋窝组手术时间相对较短的原因可能是手术操作相对简单；另外，术者腋窝入路手术日常开展数量较多，熟练程度更高，也可能是手术时间较短的原因。

腔镜甲状腺手术近年来发展迅速，良好的腔镜基础技术、头颈部重要解剖结构的掌握是成功实施腔镜甲状腺手术的关键[14]。不同手术入路均有其优缺点，选择何种入路需要术者根据自身操作水平及患者自身情况个体化选择。