某院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用药学干预效果分析

梁美芳 陈庆状 欧阳勇 邓燕芳 骆楚君 余应嘉

广东省广州市中西医结合医院药学部 510800

Ⅰ类切口，又称清洁手术，指手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。由于手术部位无污染，除某些特殊情况下可考虑预防用药，通常不需预防用抗菌药物[1]。2011年卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[2]及抗菌药物专项整治活动要求，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防应用率不超过30%。有研究显示，我国仅有34.85%的医院实现了这一目标，并且广泛存在预防用药品种不适宜、给药时机不适宜、预防用药疗程过长等问题[3]。为规范Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的预防使用，促进抗菌药物合理用药，遏制细菌耐药，某院自2019年开始，药学干预全面渗透Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用的各个环节。本研究统计分析该院药学干预前后Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物情况，为进一步规范和管理Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物提供参考，为合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过该院病案数据库抽取Ⅰ类切口手术病例，以2018年1月1日—12月31日Ⅰ类切口手术病例共计3 899例作为药学干预前组，以2019年1月1日—12月31日Ⅰ类切口手术病例共计4 346例作为药学干预后组，提取患者基本信息、诊断信息、医嘱信息等数据。

1.2 方法

1.2.1 干预措施：临床药师以《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[4]、《国家抗微生物治疗指南(第2版)》[5]、《热病》[6]、《新编药物学》[7]等相关文件、指南和专著为标准，收集该院Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物存在的问题，分析原因，制订行而有效的改进措施，并督促落实。临床药师定期深入病房，参与查房、会诊及病例讨论，协助临床医生做好围手术期抗菌药物合理应用工作，对临床医生提出的问题积极给予答复，对围手术期用药情况进行监控，发现不合理用药及时干预。每月对Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物进行专项点评，对不合理用药上报质控科、医务科进行公示、反馈、扣罚并纳入科室绩效考核中。临床药学室联合医务科、质控科组织开展抗菌药物合理应用培训。

1.2.2 合理性评价：以《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]等相关文件、指南和专著[4-7]为标准，对纳入的Ⅰ类切口手术病例按手术科室汇总分析并计算预防用药比例，对有预防用药的手术病例的预防用药品种选择、给药时机、术中追加、用法用量、疗程分别做合理性点评并汇总分析。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共纳入Ⅰ类切口手术病例8 245例，根据药学干预时间分为干预前组(2018年，n=3 899)和干预后组(2019年，n=4 346)，两组基线资料详见表1。两组的病例性别、年龄、科室分布上差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 预防用药比例 该院药学干预前Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药比例为35.24%，药学干预后预防用药比例为23.95%，详见表2。该院药学干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药比例差异有统计学意义(P<0.001),药学干预后较药学干预前明显下降。

2.3 预防性使用抗菌药物合理性评价 药学干预前后，该院Ⅰ类切口手术抗菌药物不合理预防应用均以药品遴选不适宜和用药疗程不适宜者居多，其余如给药频次不适宜、单次给药剂量不适宜等也偶有出现，详见表3。该院抗菌药物预防性使用药学干预前不合理率为26.13%，药学干预后不合理率为18.54%，两组预防使用抗菌药物不合理率差异有统计学意义(P<0.05)，且两组在抗菌药物品种选择、疗程合理性方面的差异均有统计学意义(P<0.05)，药学干预后较药学干预前预防用药合理性明显提升，详见表4。

表1 两组病例基线资料比较

表2 Ⅰ类切口手术预防用药比例[n(%)]

表4 药学干预前后预防性使用抗菌药物合理性比较[n(%)]

2.4 抗菌药物品种选择 该院药学干预前后Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物选择均主要以第一、二代头孢为主，第一、二代头孢中又以循证医学证据较高的头孢唑林和头孢呋辛居多，而药学干预后的2019年选择三代头孢作为预防用药较药学干预前的2018年明显减少，其他抗菌药物如青霉素类、喹诺酮类、林可酰胺类、头霉素类、氧头孢烯类等也偶有被用于预防术后感染，详见表5。

2.5 预防用药疗程 该院药学干预前后Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物疗程均以不超过24h者居多，大部分病例预防用药疗程不超过48h，详见表6。

3 讨论

3.1 预防用药比例及指征 Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物，但在手术范围大、手术时间长、手术涉及重要脏器、有异物植入或存在感染的高危因素情况下可预防用药[1]。文件[1]要求Ⅰ类切口患者抗菌药物预防应用率不超过30%。与药学干预前相比，该院药学干预后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药比例达到了卫生部制定的不超过30%的要求，且药学干预后抗菌药物预防用药比例显著下降。

表5 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物种类[n(%)]

表6 Ⅰ类切口手术预防用药疗程[n(%)]

药学干预后该院Ⅰ类切口预防应用率虽然达标，但仍有部分手术科室预防用药比例较高而其中部分手术病例没有较强的预防用药指征，这提示部分手术科室抗菌药物合理预防应用有待进一步加强。

3.2 预防用药品种选择 Ⅰ类切口手术可能的污染菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌[8]，预防用药应选择第一、二代头孢菌素，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛[1]。而药学干预前，该院Ⅰ类切口手术，尤其骨科手术，预防用药选择三代头孢(主要为头孢曲松)的比例高达21.47%，经临床药师参与临床查房，深入了解情况后发现原因主要有二：一方面三代头孢与第一、二代头孢比覆盖革兰阳性球菌同时对革兰阴性菌也有较好的效果，三代头孢以其较广的抗菌谱而深受临床医师的喜爱；而2004版的《抗菌药物临床应用指导原则》未对I类切口的抗菌药物品种做明确限制，既往选择三代头孢作为Ⅰ类切口手术预防用药具有一定合理性，因此部分临床医师习惯用三代头孢作为Ⅰ类切口手术预防用药；另一方面，头孢曲松有较长的半衰期，用于预防用药1次/d给药即可，用药较方便，省时省力。药学干预后Ⅰ类切口手术预防用药选择第一、二代头孢尤其循证医学证据较高的头孢唑林和头孢呋辛的比例明显升高，抗菌药物品种选择合理性明显提升，尤其骨科手术选择三代头孢作为预防用药的比例明显减少，但仍有小部分病例存在抗菌药物选择不适宜的情况，这是未来该院需要持续干预的地方。

3.3 用法用量 该院Ⅰ类切口手术的预防用药用法用量主要参照相关说明书、指南和专著。该院Ⅰ类切口手术病例中只有极少数被判定为预防用药给药频次不适宜，主要为第一、二代头孢给药1次/d，经临床药师与相关临床科室及医生沟通后发现其原因为一小部分临床医生认为手术预防用药给药1次/d即可，未来该院在抗菌药物给药频次方面仍需要加强培训和管控。

3.4 预防用药时机和术中追加 一般情况下，Ⅰ类切口手术预防用药静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1h内或麻醉开始时给药[1]。由于目前该院信息系统尚不能精确记录医嘱执行时间，术前给药时机是否适宜主要通过查看医嘱是否备注术前0.5～1h执行，这是该院未来需要完善的地方。

2019年该院Ⅰ类切口手术病例中有1例被判定为术中追加不合理，该例为骨科手术病例，预防用药选择头孢曲松，因手术时长超过3h而术中追加1次。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》，如手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500ml，术中应追加1次，头孢曲松半衰期为5.4～10.9h，而该例手术时间不超过2倍药物半衰期且出血量超过1 500ml，术中无须追加[1,9]。这也是未来该院需要加强培训和管控的地方。

3.5 预防用药疗程 Ⅰ类切口手术的预防用药时间一般不应不超过24h。药学干预前后，预防用药疗程不合理问题都是该院预防用药不合理中占比较重的不合理类型。临床药师深入了解情况后发现原因主要是临床医师习惯将高龄患者、手术时间长、有异物植入的手术的抗菌药物预防用药时间延长。药学干预后Ⅰ类切口手术预防用药疗程合理性有所提升，但仍是未来该院药学服务需要重点干预的地方。

综上所述，该院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用药学干预已取得一定成效，但仍存在用药不合理的现象，如预防用药时间过长、抗菌药物品种选择不合理。另外，由于该院信息系统的不完善，给药时机尚做不到精确管控。抗菌药物临床合理应用管理是一项长期、持久的工作，这需要行政、药学、临床科室互相协作相互配合，一方面实施科学药学干预非常有必要，另一方面也要充分发挥医院信息系统的作用，这样才能促进抗菌药物临床应用水平和管理水平的提升。