电击伤小腿截肢残端皮肤缺损患者经VSD技术+游离植皮修复术治疗的疗效评价

张 瑜

河南省直第三人民医院，河南省郑州市 450006

高压电击伤后，常发生深度烧伤与大范围深层组织坏死，甚至肢体坏死，不得不行截肢手术。为方便患者安装义肢，行截肢术时常保留一定残肢长度，如何修复截肢残端皮肤缺损成为临床关注热点之一。传统治疗方法多为清创、换药、打包植皮，但存在痛苦大、治疗时间长等问题[1-2]。负压封闭引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技术是目前较为成熟的一种方法，可引流出局部脱落坏死细胞组织、渗液、脓液，对皮片、皮瓣血运影响小，有助于游离皮片的存活[3-4]。但现阶段VSD技术+游离植皮修复术在电击伤小腿截肢残端皮肤缺损患者中报道较少，基于此本研究对此进行探讨，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2020年1月我院收治的64例电击伤小腿截肢残端皮肤缺损患者，简单随机化分为对照组、观察组，各32例。其中观察组女12例，男20例，年龄18～65岁，平均年龄(38.97±10.03)岁，体质量指数19～27，平均体质量指数23.55±1.53，截肢侧左侧14例，右侧18例，小腿残端皮肤缺损面积98～450cm2，平均面积(200.51±50.33)cm2；对照组女15例，男17例，年龄18～63岁，平均年龄(36.88±9.36)岁，体质量指数19～27 ，平均体质量指数23.39±1.68，截肢侧左侧13例，右侧19例，小腿残端皮肤缺损面积100～440cm2，平均面积(208.64±52.69)cm2。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 (1)纳入标准：电击伤小腿截肢残端皮肤缺损患者；年龄≥18岁。(2)排除标准：白血病者；入组前存在皮肤压力性损伤、糖尿病足者；急性肺栓塞者；伴有急性心脑血管疾病者。

1.3 方法 (1)观察组行VSD技术+游离植皮修复术。裁剪合适形状、大小负压引流材料(孔径0.2～1mm，聚乙烯乙醇化海藻盐泡沫，内有多侧孔引流管，购于武汉维斯第医用科技有限公司)，间断缝合固定。引流管用多头连接管汇合成1～2个出口，贴生物半透性薄膜(英国施乐辉公司)，连接负压吸引装置，调节负压0.03～0.04MPa，24h持续吸引7～10d。根据患者病情，酌情重复2～3次扩创、负压装置更换术，待创面肉芽组织满足植皮条件后行全厚皮游离植皮。皮片来源于下腹部，根据残端创面大小，在脐下设计梭形切口，切至深筋膜层，锐性分离，切取厚皮瓣，修剪，供皮区创面于皮下稍游离，直接拉拢闭合，切口加压包扎，腹带制动。所取皮片裁成程度合适的供皮，覆盖小腿肢末端，两侧缘与小腿近端创面缝合固定，维持一定张力。皮上用尖刀戳孔，间距均匀，修剪、拼接VSD敷料，间断缝合固定边缘、周围正常皮肤。使用多头连接管将引流管汇合成1～2个出口，贴生物半透膜，连接负压吸引装置，调节负压0.03～0.04MPa，24h持续吸引1周，之后拆除负压吸引海绵。(2)对照组行游离植皮修复术。采用传统打包技术，先清创、清洗伤口，常规换药，待肉芽生长满意后，根据患者残端皮肤创面大小，用腹部全厚皮片植皮，操作方法同观察组。游离植皮后用油纱碎纱布进行打包。

1.4 观察指标 (1)比较两组植皮成活率、住院时间。(2)比较两组植皮前及植皮后1d、3d、7d血清炎症指标，包括白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-8(Interleukin-8，IL-8)水平，分别采集肘部静脉血5ml，采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于上海抚生实业有限公司。(3)比较两组植皮前及植皮后1d、3d、7d血清碱性成纤维细胞生长因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)、血管内皮细胞生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、转化生长因子β(Transforming growth factor-β，TGF-β)水平，采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。(4)比较两组植皮前及植皮后1d、3d、7d血清微小RNA-195(microRNA-195，miR-195)，采用实时荧光定量聚合酶链式反应技术检测，试剂盒购于宝生物工程(大连)有限公司。

2 结果

2.1 植皮成活率、住院时间 两组移植皮片全部存活。观察组住院时间为(28.17±8.36)d，对照组住院时间为(33.89±5.14)d，观察组短于对照组(t=3.297，P=0.002)。

2.2 血清炎症指标 整体分析显示，两组患者IL-6、TNF-α、IL-8组间、时间、交互作用比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较显示，两组植皮后1d、3d、7d IL-6、TNF-α、IL-8均呈升高趋势(P<0.05)，但观察组植皮后1d、3d、7d IL-6、TNF-α、IL-8低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清炎症指标比较

2.3 血清bFGF、VEGF、TGF-β 整体分析显示，两组患者bFGF、VEGF、TGF-β组间、时间、交互作用比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较显示，两组植皮后1d、3d、7d bFGF、VEGF、TGF-β均呈升高趋势(P<0.05)，观察组植皮后bFGF、VEGF、TGF-β均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清bFGF、VEGF、TGF-β比较

2.4 miR-195 整体分析显示，两组患者miR-195组间、时间、交互作用比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较显示，两组植皮后1d、3d、7d miR-195均呈升高趋势(P<0.05)，观察组植皮后1d、3d、7d miR-195高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组miR-195比较

3 讨论

电击伤小腿截肢残端皮肤缺损的修复是临床工作中棘手问题之一。本研究结果显示，两组移植皮片全部存活，但观察组住院时间短于对照组，提示经VSD技术+游离植皮修复术治疗能促进患者的恢复。一方面，VSD技术能改善局部血循环，缓解水肿，促进肉芽组织生长，为游离植皮术创造条件，另一方面游离植皮术后给予VSD，可引流出组织代谢物、血肿液等，为皮片快速成活提供有利微环境，所以VSD技术+游离植皮修复术效果良好。

炎症反应是电击伤小腿截肢残端皮肤缺损修复的重要环节之一，创面微循环障碍、组织缺血缺氧、创面静脉压升高等，均可引起炎症反应，致炎因子过度释放可造成创面溃疡、成脓，愈合困难[5]。其中IL-6是一种炎性介质，可刺激TNF-α、中性粒细胞等，加重炎症反应[6]。TNF-α来源于单核巨噬细胞、内皮细胞等，可激活T细胞，介导炎性细胞因子的合成与释放，具有促炎作用[7]。IL-8可由内皮细胞、单核巨噬细胞等分泌，可促进中性粒细胞黏附分子表达，引起炎症反应恶化[8]。本研究显示，VSD技术+游离植皮修复术能降低IL-6、TNF-α、IL-8，有利于改善创面炎症反应，为创面愈合提供基础。考虑其原因为，VSD技术形成了一个封闭的环境，使创面与外界接触减少，且其能通过引流管及时引出炎性刺激物，改善局部水肿情况，创面与皮片贴合更充分，修复更快，进一步减小了创面的炎性反应。

研究发现，部分生长因子在创面愈合过程中扮演重要角色[9]。如bFGF是形态发生和分化的诱导因子，可促进有丝分裂、组织再生、创面修复、血管新生等，上调bFGF表达可加快糖尿病大鼠溃疡创面愈合[10]。VEGF可特异性介血管内皮新生，TGF-β可促进细胞外基质沉淀、加快血管形成，动物试验表明，在创面愈合早期VEGF、TGF-β表达均升高[11]。本研究显示，电击伤小腿截肢残端皮肤缺损患者经VSD技术+游离植皮修复术治疗后，bFGF、VEGF、TGF-β高于传统治疗患者，表明VSD技术+游离植皮修复术在促进创面愈合生长因子表达方面更有优势，这可能是其缩短患者住院时间的一个机制。miR-195系微小RNA家族成员，根据陈晓霞等[12]报道，VSD治疗后miR-195较治疗前升高，本研究观点与之一致，且其指出，miR-195表达与肉芽组织微血管密度呈正相关，有助于肉芽血管形成，加快创面愈合。本研究发现，观察组植皮后1d、3d、7d miR-195高于对照组，有利于肉芽组织生长，这可能VSD技术+游离植皮修复术效果较好的另一机制。

综上所述，电击伤小腿截肢残端皮肤缺损患者经VSD技术+游离植皮术，能改善创面炎症反应，促进创面修复，缩短住院时间。