“院内—院外”两阶段专科护理模式在直肠癌永久性结肠造口患者造口护理中的应用观察

杨敏利，马雯雯，罗恒，张朋勃

1 空军军医大学第一附属医院手术室 陕西西安 710032

2 空军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 陕西西安 710032

直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率，近年来随着人们生活环境、饮食习惯的改变及生活压力的增加，发病率呈上升趋势[1]。外科手术是重要的治疗手段，但部分患者接受手术治疗后会存在永久性结肠造口，给患者带来了较大的心理负担，易出现焦虑、抑郁等情绪，加之造口护理能力的不足将可能进一步降低患者的生活质量[2]。因此，对于此类患者有必要在术后实施相应的护理干预，改善患者的负性心理状态，提高患者自护能力。专科护理是一项专业性较强的护理模式，能够为患者提供更加精细的护理服务。在国外，专科护理已开始应用于造口患者的护理工作，取得较好效果，然而国内针对造口的专科护理工作开展得较少[3]。本次研究在部分直肠癌永久性结肠造口患者的护理工作中采用专科护理模式，即建立专项护理小组对患者开展阶段式的针对性护理干预（“院内—院外”两阶段专科护理），取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年5月至2020年5月我院收治的88例直肠癌永久性结肠造口患者为研究对象，以随机数字表法分为观察组与对照组，每组各44例。对照组予以术后常规护理指导，观察组在对照组基础上予以“院内—院外”两阶段专科护理。两组性别、年龄、体质量指数、文化程度、Dukes分期比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本次研究开展前上报至我院伦理委员会，得到批准后实施（伦理批号2018-30号）。患者知晓本次研究目的、方法后自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参照《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[4]相关内容，首次诊断为直肠癌，并行永久性结肠造口；（2）18～65岁。排除标准：（1）经评估术后生存时间不足3个月；（2）合并严重的内科基础疾病；（3）精神行为异常；（4）未能良好配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组 术前予以健康知识常规宣教，包括造口袋选择、造口袋更换流程等，在手术结束后行常规护理，出院后对患者开展3个月的随访，每月随访1次，了解患者出院后的健康情况与生活情况。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上予以专科护理模式护理，同时建立专项护理小组：小组由护士长（1人）、肿瘤科医师（1人）、责任护士（10人）组成。具体护理措施如下。

第1阶段：

（1）术前评估。1）既往接受手术者评估：护理实施前随机选择既往于我院接受直肠癌永久性结肠造口的5例患者进行面对面交流，小组责任护士通过引导性提问了解患者对造口知识的掌握程度以及患者认为医护人员护理工作中存在的不足，具体提问内容如下：“您是否了解结肠造口的目的、意义？”“结肠造口后对您的日常生活产生了怎样的影响？”“您在造口护理中遇到了什么难题？针对难题您采取了怎样的处理措施？”“对于我院的结肠造口护理工作您认为有何不足之处？”。2）护理工作者评估：随机选择我院普外科工作经验2年及以上的5名护理人员，由小组责任护士进行面对面提问，了解护理人员对造口护理工作的体会，具体提问内容如下：“您认为结肠造口的护理工作容易受到哪些因素的影响？”“您在结肠造口护理中遇到的最大的难题是什么？”“您认为我院结肠造口护理工作存在哪些不足之处？哪些方面有待改进？有什么改进的建议？”。3）评估结果分析：通过评估分析，发现患者较难读懂健康知识宣传材料、多存在焦虑抑郁情绪，护理人员存在结肠造口相关知识储备不足的问题。

（2）护理实施。1）强化护理人员结肠造口相关知识储备：组织我院造口护理人员针对造口的护理流程进行培训，此次培训共计开展4周，每周一、三、五各培训2 h，培训结束后进行考核，并将考核结果纳入绩效考核中，敦促造口护理人员熟练掌握造口护理的流程。2）心理干预：在术前3天，由责任护士对患者的心理状况进行评估，对于存在较大心理负担、手术态度消极、恐惧手术者应及时为其讲解治疗的目的、意义及预期达到的效果，同时举例讲解既往的有效治疗案例，帮助患者增强治疗信心。3）调整健康宣教模式：结合既往的疾病知识宣传手册，设计实物模型、挑选图片，在疾病知识宣讲中结合实物模型、图片宣讲，使讲解的过程更加生动、形象，同时护理小组在宣教结束后为患者发放护理流程图，与患者约定下次的宣教时间，疾病知识宣教共开展4次，分别在术后第3、5、7、9天开展（床边），每次宣教40 min。

（3）患者观察。患者术后住院期间由责任护士指导、帮助患者对造口部位皮肤进行清洁、更换造口袋，使患者熟练掌握皮肤清洁、造口袋更换流程。

（4）思考与总结。结合既往结肠造口护理的文献查找患者出院后可能遇到的问题，如患者出院后因结肠造口对自身的工作、活动带来了影响，情绪波动较大，患者出院后遇突发情况无法及时联系熟悉的护理人员。

第2阶段：

（1）院外护理。1）建立微信群：由护士长建立直肠癌永久性结肠造口答疑群，全体小组成员均入群，患者出院时由责任护士添加患者家属或个人入群，群内公示全体小组人员的联系方式，每周五晚19:00定期发送造口护理相关的资料。2）定期家庭访问：责任护士每月定期对患者进行家庭访问，访问前电话预约，了解患者及家属的心理状况，对焦虑、抑郁情绪较明显者及时做好心理疏导，并强化患者的造口护理技巧。3）定期组织活动：每月定期组织患者活动，微信群发送活动地点、时间，活动中小组成员及时解答患者院外造口护理中遇到的难题，同时积极引导患者间互相交流，分享造口护理经验，帮助患者提升回归社会的勇气与信心。

（2）患者观察。责任护士通过微信群、电话随访、家庭访问的方式了解患者造口护理知识的掌握情况，若仍存在不足则在家庭访问时予以指导。

1.4 观察指标

所有患者均在入院时及护理后3个月返院复查时接受汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HA⁃MA）[5]、汉 密 顿 抑 郁 量 表（Hamilton depression scale，HAMD）[6]及自我护理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[7]评估，量表评估时由责任护士为患者讲解填写方式，随后由患者独立完成填写，发放量表有效回收率为100%。

（1）HAMA评分（14项版本），包含14个条目，每个条目赋分0～4分，总分0～56分。总分＜7分为正常；总分≥7分，可能有焦虑；总分大于14分，肯定有焦虑；总分大于21分，肯定有明显焦虑；总分大于29分，可能为严重焦虑。

（2）HAMD评分（17项版本），包含17个条目，每个条目赋分0～4分，总分0～68分。总分≤7分为无抑郁；总分8～17分为轻度抑郁；总分18～24分为中度抑郁；总分＞24分为重度抑郁。

（3）ESCA评分，包含自护技能、自护责任感、自护知识、自护概念共4个维度，计43个条目。总分0～172分，得分高低与患者自护能力呈正比。

（4）造口相关并发症，包括造口狭窄、造口出血、造口坏死、造口脱垂等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 HAMA评价情况

护理前，两组焦虑程度比较差异无统计学意义（Fisher检验，P=0.960）。护理后，观察组焦虑程度轻于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.919，P=0.004）。见表1。

表1 两组护理前后HAMA评价情况比较 n（%）

2.2 HAMD评价情况

护理前，两组抑郁程度比较差异无统计学意义（Fisher检验，P=0.638）。护理后，观察组抑郁程度轻于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.625，P=0.009）。见表2。

表2 两组护理前后HAMD评价情况比较 n（%）

2.3 ESCA总分

护理前，两组ESCA总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组ESCA总分较组内护理前升高，观察组ESCA总分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前后ESCA总分比较 分，±s

表3 两组护理前后ESCA总分比较 分，±s

与组内护理前比较，△P＜0.05。

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t P护理前82.7±6.9 82.2±8.4 0.333 0.740护理后122.1±7.8△105.8±8.7△9.289＜0.001

2.4 造口相关并发症

观察组造口相关并发症发生率为4.5%（2/44），对照组为22.7%（10/44），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组造口相关并发症发生率比较 n（%）

3 讨论

排粪方式的改变不仅对永久性结肠造口患者正常生活、工作、社交产生影响，也使之承受较大的心理负担[8]，易引发负性情绪，同时，对于此类患者来说，具备良好的自我护理能力也有重要的意义。

在本次研究中成立专项护理小组，对观察组患者开展两个阶段的护理（即“院内—院外”两阶段专科护理），由责任护士对患者、护理人员进行评估，了解我院既往结肠造口护理工作中存在的不足之处，并据此制定相应的护理措施，院内护理中责任护士于术前对患者的心理状况进行评估，并及时为存在较大心理负担、手术态度消极、恐惧手术者讲解治疗目的、意义，帮助患者树立治疗信心，缓解患者的负性情绪，同时在院外的护理中建立微信群、定期上门访问、定期组织患者活动，使患者出院后仍能得到护理小组专业的医疗指导，让患者感受到来自医护人员的支持，有助于减轻患者的心理负担。本次研究结果显示，护理后观察组焦虑、抑郁程度轻于对照组，提示观察组所采用的的护理方式更有助于改善患者负性心理状态，具有良好的临床应用价值。

提高患者的自护能力对改善疾病转归有着积极的作用，也有助于减轻家庭的负担、帮助患者回归社会[9-10]。本次研究中的观察组在院内护理过程中由责任护士帮助、指导患者正确完成造口部位的皮肤清洁、造口袋更换，有利于患者熟练掌握自护技巧，同时在院外护理家庭访问中继续强化患者的自护技巧，院外活动鼓励患者间互相交流经验，以利于促进患者自护能力的提高。在我们的研究中，两组护理后ESCA评分均高于组内护理前，且观察组ESCA总分高于对照组，体现了分阶段专科护理的应用优势。此外，在造口相关并发症发生率方面，观察组并发症发生率低于对照组，考虑这得益于专科护理模式为患者提供院内、院外的护理服务，使患者出院后仍能得到优质的护理干预支持，心理状态得以更好调适，自护能力得以强化。

综上所述，在术后常规护理基础上，予以“院内—院外”两阶段专科护理有助于改善直肠癌永久性结肠造口患者的负性心理状态，提高其自护能力，减少造口相关并发症。