骶神经刺激治疗肛肠疾病的临床研究现状

常海静，沈峰，丁义江

1 南京中医药大学研究生院 江苏南京 210023

2 南京中医药大学附属南京中医院 江苏南京 210001

骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）属于神经电刺激术，通过电刺激器发出电脉冲经由穿刺入骶后孔的电极导线刺激骶神经而达到治疗目的。在早期的临床应用中，其主要用于治疗尿失禁、尿潴留、尿频—尿急综合征等泌尿系统疾病，后逐渐开始用于肛门失禁的治疗。随着技术的发展，目前其在肛肠疾病治疗中的应用范围不断扩大[1]。本文就骶神经刺激治疗肛肠疾病的临床研究现状做一综述。

1 SNS概述

SNS的作用机制尚未完全明确，其可能通过直接促进盆底肌以及肛门括约肌的协调而调节盆底运动[2]，或通过激活神经传导的上行通路，从中枢层面调节内脏的感觉和非自主运动[3]。其可作用于结直肠的运动及感觉神经，减少升结肠的顺行运输，增加降结肠的逆行运输[4]，改善直肠壁的感觉与顺应性[5]。SNS分为短期间断刺激和长期刺激。长期刺激通常分阶段进行，首先进行测试刺激，即通过植入带体外刺激器的电极进行2～4周的低频电刺激测试，若治疗有效（患者临床症状减轻50%以上）则植入永久性刺激装置[6]。SNS的刺激频率通常为10～30 Hz，脉冲持续时间通常为180～240 μs，刺激方式可分为持续型和周期型。SNS在肛肠疾病中的应用逐渐增多，包括肛门失禁、功能性便秘、前切除综合征、肠易激综合征、功能性肛门直肠痛等的治疗。禁忌证包括骶骨畸形、妊娠、存在有感染风险的皮肤病、合并精神疾病、已植入心脏起搏器或需定期做MRI检查等，并发症包括植入部位感染、疼痛以及导线断裂、移位等，此外，在植入设备时通常借助影像学定位并预防性使用抗生素[1]。

2 SNS治疗肛门失禁

1995年Matzel等[7]首次报道将SNS应用于肛门失禁患者，取得初步成功（3名患者随访6个月，2例获得完全可控，1例明显改善），随后Leroi等[8]进行了一项多中心研究，24例行永久植入的患者分为开启刺激组与关闭刺激组进行对照研究，结果显示开启刺激组肛门失禁发作频率减少且患者感觉症状改善更为明显，因此该研究认为SNS治疗肛门失禁的临床益处并非来自安慰剂效应。SNS在2011年已经被美国食品与药品管理局（FDA）批准用于肛门失禁的治疗[9]。随着研究的深入，研究者们开始关注SNS治疗的远期疗效，并开始探索影响其治疗效果的因素。

Hull等[10]对SNS治疗肛门失禁的长期疗效进行了前瞻性研究，90%（120/133）的患者从测试刺激中获益，并进行了永久植入，有72名患者接受了为期5年的随访，与基线相比，完成随访的患者中有86%在5年后每周肛门失禁天数至少减少了50%，79%的患者每周肛门失禁发作次数至少减少了50%（平均每周肛门失禁发作次数从9.1次降至1.7次），36%的患者在治疗5年后症状达到完全可控。Janssen等[11]进行的一项回顾性研究显示，325名接受永久性SNS治疗的肛门失禁患者平均随访7.1年，有效率为52.7%，肛门失禁发作次数从平均每3周16.1次降至3.0次。Oliveira等[12]于拉丁美洲进行的一项多中心回顾性研究显示，接受SNS治疗的131名肛门失禁患者平均随访36.7个月后，肛门失禁评分（CCF-FIS）下降，其中有90%的患者认为他们的症状改善效果明显。

近年来有学者对影响SNS治疗肛门失禁效果的因素进行了探究。从括约肌损伤范围分析，肛门外括约肌缺损≤120°的治疗效果较好，反之较差，如括约肌损伤≥180°则建议先行括约肌修补术[13]；从病因学分析，SNS治疗神经源性肛门失禁[14]、产科肛门括约肌损伤性失禁、特发性肛门失禁效果较好，医源损伤性肛门失禁的治疗效果较差[15]；从患者一般情况分析，女性的治疗效果优于男性，而年龄不影响治疗效果[15]；结合术前检查分析，肛管直肠测压结果、腔内超声的评估结果与治疗结果似无相关性[16]；从操作因素分析，单侧刺激与双侧刺激的治疗效果相近[17]；并发症在得到及时处理后并不影响治疗的成功率（以患者每周肛门失禁次数减少＞50%为衡量指标）[18]。

目前SNS治疗肛门失禁已取得一定的成效，在此基础上探讨可能影响其治疗效果的因素，可为筛选更适用患者提供依据。但该治疗技术存在医疗费用高、并发症较为多见等问题，在部分患者中还需要先行结合手术治疗，患者不易接受，因此目前国内较少开展该技术。笔者团队将中医传统疗法针灸治疗与骶神经刺激相结合，采用深刺中髎穴、下髎穴并结合电针刺激的方法，使针感放射至肛门部来治疗肛门失禁，操作简便，易于为患者所接受，但目前长期疗效尚不确定，治疗周期尚未能明确，患者也需要进行多次治疗，其临床效果有待继续探讨。

3 SNS治疗功能性便秘

在SNS治疗肛门失禁取得成功后，有学者开始将此技术用于治疗功能性便秘，Kenefick等[19]首次报道应用永久性SNS治疗功能性便秘患者的研究，4名患者中有3名取得了较好的疗效，3名患者中位随访8个月，Wexner便秘评分均值由治疗前的21分降至9分。随着研究的深入，研究者们开始进行随机双盲对照研究并关注其长期疗效。

Dinning等[20]进行了一项针对严重结肠慢传输型便秘患者的前瞻性研究，以每周完全排空感天数大于2 d为疗效评价的主要标准，在59名患者中有16名测试阳性；随后有53名患者接受永久性SNS治疗并完成两阶段交叉研究，第一阶段比较不可感知的刺激和假刺激，第二阶段比较可感知的刺激和假刺激，结果显示与假刺激相比，不可感知的刺激、可感知的刺激中满足疗效评价主要标准的患者比例相当。随后对53名患者均予以可感知的刺激并随访，结果显示1年后达到疗效评价主要标准的有10名患者（10/31）、2年后仅有3名患者（3/8），5.7年后仅有4名患者仍接受SNS治疗，患者脱落的主要原因为对治疗结果不满意以及发生并发症；此外，1年后有30名患者接受了结肠传输试验，结果与基线相比未见明显改善[21]。

在Zerbib等[22]进行的一项前瞻性研究中，以每周排粪次数大于3次和（或）排出困难、排粪不尽感症状较基线改善幅度大于50%为疗效评价标准，其测试阳性率为56%（20/36），对该20名患者行永久性SNS治疗，并将其分为不可感知的刺激组与假刺激组行交叉试验，结果显示两组Wexner便秘评分、生活质量评分比较差异均无统计学意义；随后对该20名患者均予以不可感知的刺激并随访，结果显示55%（11/20）的患者达到拟定的治疗有效标准；与基线相比，1年后患者的结肠传输时间、肛管直肠测压结果比较差异均无统计学意义。

Schiano di visconte等[23]在一项针对SNS治疗结肠慢传输型便秘患者的长期疗效的回顾性分析中报道，以便秘症状较基线改善幅度大于50%为测试刺激的阳性指标时，其测试阳性率为84%（21/25），21名患者行永久植入并进行随访，随访6个月时患者便秘症状均有所改善，各节段结肠传输时间缩短，随访1年后，患者症状稳定，较治疗6个月时的随访结果相比未取得进一步改善，肛管直肠测压结果未见明显变化，随访5年后，患者治疗效果较前下降，仍有52%在接受SNS治疗。

Maeda等[24]的一项前瞻性研究显示，测试阳性率为71%（44/62），最终45名患者（包括2名测试阴性患者）进行永久植入，因治疗无效、并发症、失访、主动退出等原因仅有18名患者完成5年随访，其每周排粪成功天数增加，CCS便秘评分均值下降；治疗1、3、6个月时，直肠初始感觉阈值和最大耐受阈值较基线下降，但在12、24、48、60个月时的随访中并未观察到类似结果；18名患者中有13名在基线时和6个月时都进行了结肠传输时间测定，11名患者的检测检查结果提示正常；该研究的作者认为因失访率较高，且一般治疗较为满意的患者更愿意继续随访等原因，其结果偏于积极。

Ratto等[25]进行的一项回顾性分析研究显示，32名接受永久性SNS治疗的功能性便秘患者平均随访51个月，与基线相比，CCS便秘评分均值由17分降至9分，47%的患者CCS便秘评分下降幅度超过50%；其中慢传输型、出口梗阻型及混合型便秘患者CCS评分均值均有所下降，评分下降幅度超过50%的分别占17%、67%及64%；该研究还显示出口梗阻型便秘患者随访时的直肠初始感觉阈值和排粪冲动感觉阈值较基线降低。

目前对于骶神经刺激治疗功能性便秘的疗效存在争议，且国外的研究集中于结肠慢传输型便秘，对出口梗阻型便秘以及混合型便秘的研究较少，入组研究对象随访脱落率也较高，尚未能较为充分说明其治疗效果，或可成为今后研究的方向。笔者团队采用深刺中髎穴、下髎穴[26]并结合电针刺激的方法治疗功能性便秘，能够帮助患者恢复便意，缩短排便周期，减轻肛门处梗阻感，但存在长期疗效不明确、患者不易坚持治疗等问题。

4 SNS治疗前切除综合征

前切除综合征是指直肠癌低位或超低位保肛术后出现的以肠道功能改变而引起生活质量下降的症状群，目前报道其发生率约为41%，常用前切除综合征评分（LARS评分）来评估该疾病的严重程度[27]。

D’Hondt等[28]进行的一项前瞻性研究显示，15名参加测试的患者中有11名测试阳性，11名永久植入的患者中位随访9个月后，Wexner肛门失禁评分均值从17.7分降至4.6分，LARS评分均值从36.9分降至11.4分，且前切除综合征的所有症状均有明显改善。在Eftaiha等[29]一项回顾性分析研究显示，12例参加测试的患者中有10例测试阳性，10例行永久植入，中位随访19.5个月后，9例LARS评分改善（由8例重度+2例轻度变为4例无症状+5例轻度+1例重度），1例因直肠癌复发再次行手术的患者SNS治疗无效；LARS评分均值由34.0分降至21.6分，CCIS肛门失禁评分均值由18.3分降至4.0分；其中改善较为显著的症状为排粪急迫和排粪频繁。Mege等[30]的一项回顾性分析研究显示，16名参加测试的患者中有14例测试阳性，14名患者行永久性SNS治疗，中位随访18个月后，1名患者植入部位反复感染，1名患者疗效不佳，两者判断为治疗失败，12名患者治疗成功，其Wexner肛门失禁评分均值从15分降至5分，LARS评分均值从34分降至11分。

目前，前切除综合征的诊疗已越来越受到关注，其治疗方法也在不断探索中，骶神经刺激显示出良好的治疗前景，但现阶段关于其研究还较大程度上局限于肛门失禁的改善，仍需要进行针对其整体症状的研究以及长期疗效的进一步研究，以获得更多的支持证据。

5 SNS治疗肠易激综合征

Lundby等[31]于2006年初步将骶神经刺激治疗应用于肠易激综合征（IBS），6名腹泻型IBS患者行测试试验3周，肠易激综合征症状评分（GSRS-IBS）均值由48.9分降至28.3分，疼痛、腹胀、腹泻好转，便秘和饱腹感症状未见明显改善，肠易激综合征生活质量评分（IBS-IS）均值由99.3分降至59.6分，但这些症状改善现象在刺激停止两周后消失。Fassov等[32]的一项针对腹泻型以及混合型IBS患者的前瞻性研究中，以症状评分至少降低30%为疗效标准，在43名患者中有33名测试阳性；因研究期间存在妊娠、行其他手术治疗、主动退出等情况，最终有20名患者进行永久性SNS治疗并完成开启刺激与关闭刺激的交叉对照实验和随访，结果显示开启刺激组治疗效果优于关闭刺激组，随后均开启刺激，治疗1年后其GSRS-IBS评分中位评分由62分降至25分，且所有症状均改善，IBS-IS评分中位评分由135分降至52分。Fassov等[33]近期进行的一项研究将21名IBS患者分为两组进行了为期6周的测试，前2周分为不可感知的刺激组与假刺激组，中间2周两组交换刺激方式，最后2周患者均接受可感知的刺激，比较其GSRS-IBS评分与IBS-IS评分，结果显示不可感知刺激组与假刺激组相比，GSRS-IBS评分降低，以腹痛减轻、每天排粪次数减少为主，IBS-IS评分相近；可感知刺激组与假刺激组相比，GSRS-IBS评分各项评分均降低，IBS-IS评分也降低；可感知刺激组与不可感知刺激组结果比较差异有统计学意义。

目前研究结果提示将SNS用于治疗IBS是有潜在研究与临床价值的，但需要更大规模的多中心研究证据来证明这一效果，其治疗的长期疗效也需要探讨，同时如何选择更易从SNS治疗中获益的IBS患者类型也可作为今后的研究方向。

6 SNS治疗功能性肛门直肠痛

Falletto等[34]开展的一项多中心前瞻性研究显示，以患者症状减轻70%为测试的阳性反应时，其阳性率为56%（15/27），最终12名同意行永久植入，平均随访15个月，其视觉模拟疼痛评分（VAS）从基线的8.2分降至2.2分，生活质量问卷评分（SF-36）结果提示生活质量也有明显改善，治疗前后患者多项肛管直肠测压的数据变化不明显，但直肠敏感度阈值明显降低。在Govaert等[35]的一项研究中，以VAS评分小于3分和（或）测试刺激期间VAS评分下降50%以上为测试的阳性反应时，9例参加测试的患者中有4例测试阳性，行永久植入并随访24个月后，1例症状完全消除，3例明显改善。在Dudding等[36]进行的研究中，6名接受测试的患者中有3名患者疼痛评分下降＞50%，并进行永久性SNS治疗，最终仅有1名在最近5年的随访中疼痛控制良好。Gao等[37]对120例患者行短期间断SNS治疗，随访1年，其中治愈75例，好转41例，无效4例，总有效率为96.7%；治疗后患者肛管最大收缩压和肛管静息压均降低。

功能性肛门直肠痛的病理生理学机制尚不明确，因此尚无明确的治疗方向，SNS作为一种新的治疗方法，需要进一步的前瞻性研究来探讨其疗效。笔者团队基于以往的经验认为，功能性肛门直肠痛患者发病较多存在心理因素，如何筛选合适的患者行SNS治疗以提高治疗的成功率需要权衡。但对于药物和生物反馈治疗无效的功能性肛门直肠痛患者，在采用更积极的手术治疗之前，可考虑应用SNS。

7 小结

随着人们的工作压力和精神压力增大，肛肠疾病的发病率正逐年升高，SNS为相关疾病的治疗提供新的思路。目前已有研究支持其治疗肛门失禁的效果，可进一步研究影响其治疗效果的因素，为筛选更适用该治疗方法的患者提供依据；SNS在治疗功能性便秘方面存在争议，亦存在研究空间；其在治疗前切除综合征、肠易激综合征、功能性肛门直肠痛方面具有良好的前景，但尚缺乏针对其远期疗效的大样本研究。因此目前仍需要开展更多更深入的基础研究与临床实践观察研究来评价这一技术，使其得到更好的应用，让更多患者受益。