结直肠外科医师腹腔镜手术技术的培养与发展*

马君俊，郑民华

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科/上海市微创外科临床医学中心 上海 200025

1991年Jacobs首次开展腹腔镜乙状结肠切除术[1]，将腹腔镜技术拓展应用于结直肠手术。其后，随着超声刀、腔内切割闭合器与吻合器、高清与3D腹腔镜设备、手术机器人等设备与器械的不断发展，客观上帮助我们克服了腹腔镜结直肠手术的难点，提高了手术技术水平并降低了手术并发症发生率。腹腔镜结直肠手术发展至今天，已得到临床医师的广泛认可和普遍应用，这有赖于手术培训体系的建立、术式的标准化、新技术的应用、临床研究的重视等多个条件的有力支撑。从最初由普外科医师开展应用到目前结直肠外科医师和肿瘤外科医师全面开展腹腔镜结直肠手术，使我国的腹腔镜结直肠手术水平迅速达到国际领先。本文回顾我国腹腔镜结直肠手术培训体系的建立并展望结直肠外科腹腔镜技术的未来。

1 我国结直肠外科医师腹腔镜手术技术培训的起步

1993年全国首例腹腔镜结肠癌根治术开展[2]，但在20世纪90年代，临床学科还没有细分，包括腹腔镜结直肠手术在内的各种腔镜手术，大多仍由普外科医师开始尝试进行，胃肠外科专科医师开展腹腔镜手术者较少，技术亦不成熟；兼之当时手术设备与器械的局限以及对恶性肿瘤微创手术及气腹是否会造成肿瘤细胞播散等存在疑议，腹腔镜手术技术在结直肠外科的发展一直较为缓慢。这一时期对于结直肠外科医师而言，尚无针对性的腔镜培训或培训意识出现。

21世纪初，随着国内各大医院领导者及学科带头人的迭代更新，微创与移植成为医院及普通外科发展的主要方向，胃肠、结直肠和肛肠外科医师开始关注并参与到腹腔镜结直肠手术中。这一时期，随着腹腔镜下结直肠相关解剖标志的建立、手术入路、手术方式、吻合技术等一系列关键技术的实践与建立，以及超声刀等腔镜下手术器械的应用，大大提高了手术解剖的效率，使得腹腔镜结直肠手术在技术层面上获得初步突破，加之全国各地学术会议中手术演示活动的兴起，大大促进了腹腔镜结直肠手术技术的交流传播与发展。

然而，作为一项新兴手术技术，不论是安全性、可行性还是肿瘤根治效果均对手术者有较高的要求，并不是观摩几次手术演示或录像就能仓促开展的。如何将这一技术标准化地应用到结直肠肿瘤根治手术中，并加以规范化的推广，成为那个时代的重要使命。2006年，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的牵头下，国内首部《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）》发表[3]。在制定了标准化的手术操作规范之后，如何对结直肠外科医师进行腹腔镜技术规范化培训就成为一项刻不容缓的重要任务。

2 开展腹腔镜结直肠手术培训对技术发展的意义

在腹腔镜结直肠手术已经起步并如火如荼地开展时，各地水平参差不齐，促进手术技术的发展与规范刻不容缓。2008年，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组发起下，大中华结直肠腔镜外科学院成立，建立了完善的师资队伍与培训课程体系，并逐渐构建起系统化的培训平台，设计了个体化的培训方案，使全国各地数百位结直肠外科医师陆续踏上微创外科之路。

作为一个技术培训的平台，学院的一个可贵之处在于非常重视学员的反馈与想法。在开办一年之后，即对第一年期的学员进行了问卷调查，当时的一些结果至今回顾仍值得我们思考，如：93%的医师认为腹腔镜将成为结直肠手术的首选术式，72%的医师有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感。从调查中还发现，助手的配合、解剖层面的寻找以及腔镜器械操作的问题是开展前5例腹腔镜结直肠手术时遇到的最困难部分；而肿瘤难以分离、肿瘤过大、术中出血以及肿瘤转移则是初学者中转开腹手术的主要原因。此外，能够获得医院和同事支持的医师，在完成培训后回归医院工作并能最终顺利开展腔镜结直肠手术的成功率最高。通过此类调查，一方面可以发现腹腔镜技术已经为广大胃肠外科医师，特别是结直肠外科医师所接受，并在他们的外科理念中占有越来越重要的地位；另一方面则不难发现，在规范化推广的具体实施过程中，培训平台还应当考虑到学员的学习需求，制定实用化、人性化的培训课程，使学员少走弯路，使腹腔镜技术在结直肠手术中得到真正的规范与推广。而学员本身的专业素质及其周围的外部条件，也都对他们在那个年代能否成功转型顺利开展微创技术具有至关重要的作用。

在学院成立5年后，再次以2010—2013年的358名学员为观察对象进行问卷调查，通过更新培训的教学理念和调整教学内容，学员在接受培训后回归单位并能成功组建团队开展腹腔镜结直肠手术者逐年递增至95.1%。而细节数据显示，超过60%的腹腔镜结直肠手术培训学员对研究期内各年度培训内容的需求重要度依次为：手术观摩时需要相应讲解、术式规范和技术要点、器械使用技巧以及腔镜技能训练等[4]。上述数据说明充分了解学员培训期间的最大需求，做好“因人制宜，因材施教”，最大程度地保证学员学成后能成功开展腹腔镜手术，是培训平台能够成功建立的关键。同时，亦证明了对于缺乏腹腔镜结直肠手术直接经验的初学者，规范和术式的培训、手术演示和讲解等间接经验都是尽快度过学习曲线的有效措施。

3 开展腹腔镜结直肠手术培训对人才培养的意义

外科学的传统培训方式，特别是一系列手术操作或临床操作技术的培训，往往通过“师傅带徒弟”这一形式使技术得到传承。该形式主要由老一辈外科医师“面对面”“手把手”的言传身教，把许多外科手术的理论原则、操作要点、操作手法，乃至经验教训等，在实践的过程中较为系统地传授给青年医师，并在后者的实践中继续探索和总结，从而使技术经验在一个较高的水平上不断传承乃至发扬下去。这一传统方法是行之有效的培训教学方法，但也不可避免地存在着“近亲繁殖”、效率不高等缺陷。一名优秀的外科医师，可能一辈子也只能培养出一到两名“继承者”，而要保证一项技术得到高质量的传承，乃至要保证一个学科高质量的发展，往往需要一个团队去传承和开拓。因此，在新的发展形势下，我们需要有一个更加系统科学的培训体系，使接受培训的人员除了获得技术水平的提升，还应由其中一些优秀人员承担起进一步传承、开拓和创新的任务，从而引领学科发展。

大中华结直肠腔镜外科学院集海峡两岸暨香港、澳门的腹腔镜结直肠外科大师于一体，以他们作为师资骨干，并通过“种子计划”“手术观摩中心（center of excellence）”等理念和形式，将腹腔镜结直肠手术技术在全国各地规范、系统地进行培训，不仅锻炼了腹腔镜结直肠手术医师，更为许多地区培养了腹腔镜外科方面的学科人才。在这种模式下，优秀的人才可能不仅仅将先进的技术带回当地，更会将发达地区、大型医院先进的学科运行理念和发展模式带回去，成为播撒在当地的“种子”，让微创技术和微创理念根植在全国各地。这一培训体系的运行模式，也为腹腔镜技术在普外科其他专科的系统化、高质量培训树立了一个良好的典范。后续诸如大中华胃癌研究与发展委员会、中华疝与腹壁外科学院等，都在一定程度上受到了这一培训模式的影响。

4 开展腹腔镜结直肠手术培训对技术推广的意义

我国幅员辽阔，各地医疗技术水平发展尚不平衡。建立一个全国性的、有效的培训体系，对于消弭地域间腹腔镜结直肠手术水平的差距，具有重要意义。如果以聚集很高人气的“腹腔镜结直肠手术达人赛”结果作为视角切入点，亦可以窥见10余年来我国结直肠外科医师在腹腔镜技术培训方面所获得的成果以及建立培训体系对技术传播推广的重要性。“腹腔镜结直肠手术达人赛”于2011年开始举办，以腹腔镜手术视频作为载体，从手术指征掌握、手术步骤、淋巴结清扫、消化道重建、器官功能保护等多个维度对参赛者的结直肠癌腹腔镜手术技术进行评判。前3届位列三甲的9名选手几乎均在东部沿海地区，而后4届的12名获奖选手则有6名来自内陆地区。这一显著的变化，体现出严格而系统的培训体系对规范化结直肠肿瘤微创手术的推广与普及已经从国内经济相对发达的沿海地区往内陆、西部广大地区推进。截至2019年，报名参赛选手多达248名，遍及30个省、自治区、直辖市，进入决赛的优秀选手不乏少数来自基层医院的医师。这些结果[5]体现出，以一个良好的培训体系和平台为基础，在国内高质量师资的规范指导下，结直肠外科医师的腹腔镜手术培训获得了广泛的成功，而腹腔镜结直肠肿瘤根治手术在国内的普及与推广也已趋于均质化。

5 腹腔镜结直肠手术的继续教育与能力提升

中国医师的培训体制百花齐放，医院、学会、公司举办的各类培训或手术演示，客观上推动了我国微创手术的发展，但针对广大结直肠外科医师的住院医师规范化培训和专科医师规范化培训，目前在国家层面尚无统一的培训计划。在随着新技术的不断涌现，在夯实基础的同时，如何将新技术、新能力更规范地加以培训和推广，使专业人员能力进一步提升，也是当前面临的重要问题。近来，中国医师协会在国家卫生健康委员会的领导下，尝试建立具有中国特色的继续教育与能力提升体系，其中首先将腹腔镜外科基础培训作为专科医师规范化培训及后续继续教育的重要内容，努力使腹腔镜外科基础培训成为国家层面外科医师继续教育培训体系的要素之一；同时还将在此基础上的各种进阶技术的培训作为医师个人能力提升的要素。

在基础培训的继续教育方面，以美国经验为例，我们发现，美国腹腔镜手术开展早期部分医师只在经历一些周末课程或动物实验后即草率地在临床上开展腹腔镜手术，导致以胆道损伤为主的一系列并发症发生率在腹腔镜胆囊切除术中呈上升趋势[6]。基于当时这一背景，以提升手术安全性与质量为目标，由美国胃肠内镜外科医师协会牵头的腹腔镜外科基础培训课程体系得以建立。该继续教育课程体系包括腹腔镜技术基础理论与基本操作两大模块，并系统地将腹腔镜技术的相关基础内容通过线上与线下教程、模拟操作、理论测试、实践考核等形式与美国医学继续教育认证体系相结合，将腹腔镜技术的系统培训与资质认证进行了有效结合，从而保障了从事腹腔镜手术医师的医疗行为质量。而日本和韩国有专门的腹腔镜结直肠手术培训体系，并通过学会考核准入制度，每个学员通过培训后必须将自己的未剪辑手术录像给五个专家审核打分，合格才能取得证书。我国今后在继续教育体系中就腹腔镜基础培训加以系统化构建，从国家层面上将腹腔镜外科基础培训纳入专科医师的继续教育范畴，具有迫切的现实意义。一方面，腹腔镜结直肠手术技术随着基础培训工作的广泛开展而日趋成熟；另一方面，新的设备与技术已经逐步涌现，包括3D、4K腹腔镜[7]，荧光腹腔镜等新的视觉系统[8-9]，经肛、经阴道等新的手术入路等[10-11]，使得腹腔镜手术技术的外延不断扩大，因此培训体系中如何更好地顺应学员能力提升的需求，同样是今后培训工作的重点。以微创结直肠外科领域近年的热点技术TaTME为例，目前国内外均提出，在培训和技术标准上要重视TaTME手术标准化，强调对于包括解剖、体位、器械、手术操作流程和标本质量在内的各项指标均应标准化，同时对于培训工作同样要建立标准化的体系，并开展“结构化”培训。《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》更是将建立全国性规范结构化培训纳入其中，其中包含TaTME相关技术细节及并发症防治、开展条件、冰鲜尸体手术操作实践和培训效果评估等[12]。以此推动结直肠外科专科医师在微创技术的能力建设方面获得进一步提升。

6 结语和展望

2020年是不平凡的一年，新冠肺炎疫情给全球的社会、经济等方面都带来了巨大的影响，学术交流活动因防疫要求而纷纷延期或暂停。初露头角的网上手术直播与线上会议突然获得巨大的推动，腹腔镜手术所特有的可视化优势，使其线上的网络授课与手术直播成为微创外科学术交流的一个重要形式。随着新冠肺炎疫情的防控进入常态化，国内外人员及交通的往来在未来的一定时间内仍将受到较大的影响，人们会逐渐适应新的形势，线上与线下的结合将成为主流的学术交流形式，各种资源将大量投入到新的技术形态中。虽然过去的培训体系建设取得了巨大的成就，但展望未来，培训活动的区域化线下交流、全球化线上直播、考核标准化将会成为新的发展方向，只有将腹腔镜结直肠手术培训纳入结直肠外科专科化培养体系中，才能从根本上解决结直肠外科医师的培训问题，这有待于政府部门、学会、医院、专家、社会资源等各方的共同努力。