经肛门内镜微创手术治疗70岁以上早期直肠癌患者的疗效观察

任春成，李非△，陈希琳，张玉茹，赵团结，齐顺利

1 首都医科大学宣武医院普外科 北京 100053

2 北京市肛肠医院病理科 北京 100120

3 北京市肛肠医院结直肠外科（二）病区 北京 100120

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率逐年上升，严重影响了患者的身体健康和生活质量[1]。但随着大众对直肠癌认识的不断提升，直肠癌诊疗技术的不断进步，临床中早期直肠癌的检出率逐步提高，病死率已有下降趋势[2]。手术是治疗直肠癌的主要手段，对老年患者而言，合并基础疾病较多，行传统手术耐受性差，手术风险高。经肛门内镜 微 创 手 术 （transanal endoscopic microsurgery，TEM）的出现及发展在一定程度上为早期直肠癌的治疗提供了新的术式选择，它视野清晰，操作空间相对较大，解剖层次清晰，具有创伤小、恢复快、疗效确切的优势[3]。本研究回顾性分析了北京市肛肠医院结直肠外科（二）病区收治的41例70岁以上早期直肠癌患者的临床资料，探讨TEM治疗70岁以上早期直肠癌患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京市肛肠医院结直肠外科（二）病区收治的41例70岁以上早期直肠癌患者的临床资料，其中男性25例，女性16例；年龄70～83岁，平均年龄（73.9±3.3）岁；肿瘤直径为1.5～5.0 cm，平均直径为（2.6±0.9）cm；肿瘤距肛缘距离为6.0～12.0 cm，平均距离为（8.1±1.6）cm。合并基础疾病：高血压病23例，冠状动脉粥样硬化性心脏病20例，脑梗死5例，肺部疾病14例，2型糖尿病11例，前列腺增生21例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前经体格检查、电子结肠镜检查、病理诊断及直肠腔内超声等检查符合早期直肠癌的诊断。（2）年龄≥70岁。（3）肿瘤均位于直肠，为TEM直肠镜可触及范围。排除标准：（1）合并严重的慢性疾病不能耐受外科手术。（2）TEM直肠镜不可触及的肿瘤。（3）直肠或肛门狭窄。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前检查 （1）常规直肠指诊及电子乙状结肠镜检查：明确肿瘤距肛缘的距离、大小以及肿瘤占据肠腔周径的比例。（2）直肠腔内超声检查：以钟点形式记录肿瘤的位置，并确定病变浸润肠壁的深度（T分期）。（3）盆腔核磁共振检查：判断肠系膜淋巴结的转移情况（N分期）。（4）电子结肠镜检查：直肠肿物局部取活检明确病变的性质，排除同时性多原发病灶。（5）其他检查：肛门直肠测压明确排粪功能，了解肛门括约肌功能。

1.3.2 手术方法 术前进行常规的肠道准备，并且应用抗生素预防性抗感染治疗。骶管阻滞麻醉+全身麻醉成功后放置尿管，选择合适体位，常规消毒、铺巾。4指轻柔持续扩肛，插入直肠镜调至适当的位置后将其固定。保持肠腔CO2处于持续低压充气状态（气压控制在8～10 mmHg）。在电视屏幕中仔细观察肿瘤的形态、大小，距肿瘤外10 mm先用针形电刀点灼出拟切除的界线，行肠壁全层切除，见到黄色的直肠外脂肪则表明是正确的全层切除层面。操作时遵循从浅入深、从右到左、从远到近的顺序，用超声刀完整切除肿瘤。切除创面经冲洗止血后用倒刺线做连续缝合。线的两端再用银夹固定。遵循“纵切横缝”的原则避免肠腔狭窄。将切除标本用多枚大头针固定在聚乙烯泡沫上，经甲醛处理后送病理学检查。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、住院时间。（2）手术相关并发症，包括发热、泌尿系统感染、伤口感染、尿潴留、肛门疼痛、出血、大便失禁、直肠狭窄、直肠穿孔、直肠阴道瘘等。（3）术前超声分期及术后病理。（4）术后生存及复发情况。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示；计数资料以（n）表示。

2 结果

2.1 手术相关指标

41例患者手术时间20～45 min，平均（32.0±5.1）min；术中出血量2～4 mL，平均（2.5±0.7）mL；住院时间5～9 d，平均（6.7±1.0）d。

2.2 手术相关并发症

41例患者均无发热、泌尿系统感染、伤口感染、大便失禁、直肠狭窄、直肠穿孔、直肠阴道瘘等并发症发生，1例患者发生尿潴留，1例患者发生肛门疼痛，2例患者发生术后出血。

2.3 术前超声分期及术后病理分期

术前超声分期：uT0期12例，uT1期29例。术后病理诊断：管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变（黏膜内癌）12例，管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变（黏膜内癌）28例，管状绒毛状腺瘤恶变（腺癌Ⅱ级，侵及浅肌层）1例。术后病理分期：pT0期12例，pT1期28例，pT2期1例，侵及浅肌层者其术前超声分期为uT1期。

2.4 术后生存及复发情况

术后随访时间12～24个月，平均（17.4±3.1）个月，无死亡病例，复查电子结肠镜、直肠腔内超声、腹盆腔CT等检查，均未发现原位复发。其中包括pT2期1例，为管状绒毛状腺瘤恶变（腺癌Ⅱ级，侵及浅肌层），患者及家属均拒绝行追加手术。

3 讨论

早期直肠癌是指病灶的浸润深度仅局限于黏膜及黏膜下层。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南指出：肿瘤环肠壁＜30%、距肛缘8 cm以内的T1期肿瘤、无淋巴结血管侵犯或腹膜侵犯且术前影像学无淋巴结阳性证据的直肠癌可行经肛局部切除。

传统的直肠癌局部切除术包括电子结肠镜下的局部切除术、经肛门局部切除术、经肛门括约肌局部切除术（Mason手术）、经骶尾部局部切除术（Kraske手术）等。以上传统的经肛手术方式都存在不同的局限性，如手术创伤大、视野暴露不清、肿瘤完整切除率低、局部复发率较高、术后并发症多[4-5]，限制了其在临床的进一步应用。而对于直肠中上段早期直肠癌，若无法局部切除，则需经腹手术，切除部分肠段，手术操作繁琐，存在过度手术的可能[6]。本研究的41例70岁以上早期直肠癌患者，为平均直径（2.6±0.9）cm的直肠中上段肿瘤，患者合并高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、脑梗死、肺部疾病、前列腺增生等。这些患者，无论是行传统经肛局部切除术还是经腹手术，都存在手术风险高、患者耐受性差、术后并发症多等诸多困难，对手术医师及患者都是巨大的挑战。

TEM是集内镜、腹腔镜和微创手术三种先进技术于一体，利用人体的自然开口（肛门）直达病灶用来治疗直肠肿瘤的一种较新的微创外科技术。经过30余年的临床应用和发展[7]，已被越来越多的外科医师所掌握，使得经肛门外科手术发生了革命性的变化[8]。临床研究表明，与传统经肛门局部切除术相比，TEM具有更低的并发症发生率和复发率[9-10]，术后排粪功能及生活质量无明显变化[11]。TEM具有创伤小、视野清晰、费用低、疗效确切的多种优势[12]，同时能有效切除直肠中上段肿瘤，获得高质量的肿瘤标本和准确的病理分期。TEM的以上优点不仅可以达到与传统经肛门局部切除术相同的手术范围，并且弥补了传统经肛门局部切除术的不足，对于直肠中上段肿瘤也可避免行经腹手术，能最大程度降低手术风险，提高手术疗效。

对于早期直肠癌，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组在2016年版的专家共识[13]中明确指出，具有良好组织病理学特征的早期直肠癌（病变占肠周＜30%、直径＜3 cm、肿瘤活动、高～中分化、cT1N0、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）可行TEM治疗。同时已有较多数据显示TEM可用于T1期以内无高复发危险因素的直肠癌患者[14]。本研究依据TEM的适应证作为纳入标准，在高清视频辅助下完整切除患者癌灶以减少复发。有研究表明TEM治疗直肠肿瘤的局部复发率远低于传统经肛门手术的复发率[15]，且术后肿瘤局部复发并非源于淋巴结转移，而是手术操作中肿瘤残留所致[16]。本研究术前均有直肠腔内超声分期及结肠镜取活检病理诊断资料。但临床上常可见到术前活检与术后病理不符的现象，近1/3癌前病变并未被诊断[17]，因此采用术前直肠腔内超声判定肿瘤侵犯层次至关重要。本研究患者术前超声分期uT0N012例，uT1N029例，术中均完整切除肿瘤。术后病理学诊断：pT0期12例，pT1期28例，pT2期1例（侵及浅肌层）。术前超声分期与术后病理诊断吻合率在96.6%～100%。本组研究术后诊断T2期肿瘤1例，术前超声分期为uT1N0，术后病理分期pT2N0，病理诊断为管状绒毛状腺瘤恶变（腺癌Ⅱ级），术后建议追加手术及辅助治疗，因患者高龄且合并基础疾病多，患者及家属均拒绝后续治疗。41例患者术后随访12～24个月，平均（17.4±3.1）个月，患者均健在，无局部复发和远处转移。

关于T2期及以上的直肠癌是否适合行TEM目前还存在一些争议，但有研究表明TEM术后，对T2期及术后T1期病理形态不良的患者行新辅助治疗，所有患者3年局部复发率为2.4%，平均复发时间为2.5年，3年无病生存率为98.6%，总生存率为89.4%[18]。但如果是患者高龄、合并基础疾病较多，不能耐受传统手术或者患者拒绝接受常规外科手术，也可以考虑辅助放化疗结合TEM治疗，但这方面经验有限，缺乏有效的数据报道。本研究中术后病理证实的1例T2期患者虽未行任何后续治疗，目前仍未有复发及转移证据，但也不足以说明T2期肿瘤完全适合行TEM。

TEM是一种安全、有效的治疗早期直肠癌的术式。与传统手术相比，全身情况影响小，并发症发生率更低[10]，更适合老年患者。本研究的术后整体并发症的发生率9.8%（4/41），无严重的心脑血管意外发生，均为常见的无需特殊处理的并发症，包括1例患者拔除尿管后出现尿潴留，此患者既往有前列腺增生病史，再次给予留置导尿、锻炼膀胱功能并辅助药物治疗后恢复正常排尿；1例患者术后感到肛门疼痛，肛门视诊可见为痔水肿引起的肛门疼痛，患者既往有便秘、混合痔病史，给予消肿、中草药局部熏洗后疼痛缓解；2例在扩肛时发生内痔出血，经药物保守治疗均缓解。目前尚无因行TEM术死亡的报道，为高龄患者行TEM的安全性提供了较为有力的支持。

本研究中41例患者手术时间短，术中出血量少，围手术期并发症发生率低，术后生存及局部复发率等结果较理想，手术安全性高，适合基础疾病较多的老年患者。

综上所述，对于高龄且合并有慢性基础疾病的早期直肠癌患者，尤其是直肠中上段肿瘤，术前充分评估、控制好基础疾病，行TEM安全、有效、微创、并发症少，是良好的治疗选择。