一项关于吻合器痔固定术与开放式痔切除术治疗效果对比的系统回顾

评论者：樊文彬（重庆医科大学中医药学院，重庆，400016；E-mail：fanwenbin@cqmu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.01.022

［文献来源］RUAN Q Z,ENGLISH W,HOTOURAS A,et al.A systematic review of the literature assessing the outcomes of stapled haemorrhoidopexy versus open haemorrhoidectomy[J].Tech Coloproctol,2021,25(1):19-33.

背景：全球有许多患者受到有症状痔所带来的疾病困扰。这项系统回顾的目的是比较20年间吻合器痔固定术（stapled haem⁃orrhoidopexy，SH）和开放式痔切除术（open haemorrhoidecto⁃my，OH）的手术效果。

方法：按照既定的检索策略，在PubMed中检索1998年1月至2019年1月发表的随机对照试验，分析两种技术的特点并通过近期与远期并发症分析它们的效果。按照文章发表时间的不同，分为1998～2008年与2009～2019年共两个时间段进行对比分析，并探讨技术应用效果随着时间推移所发生的变化。

结果：在第一阶段（即1998～2008年）与第二阶段（即2009～2019年）分别检出29篇、9篇相关的文章。纵观两个阶段的文章内容，可认为SH术技术安全性良好，有效缩短手术时间【以“报告该结果/涉及该指标”的文章篇数代表研究分布情况（下同），第一阶段为13/21，第二阶段为3/8】，减少术中出血量（第一阶段为3/7，第二阶段为1/1），减轻术后早期采用视觉模拟评分法所评估的疼痛程度（第一阶段为12/15，第二阶段为4/5），缩短住院时间（第一阶段为12/20，第二阶段为2/2），但医疗费用较高。在远期效果方面，接受SP术与OH术患者慢性疼痛发生情况相当，接受SH术患者的治疗满意度可见随时间推移降低，而在为期2年的随访中接受OH术患者显示出更好的满意度。

结论：就短期效果而言，SH术显示出潜在的应用优势，安全性良好，但目前尚缺乏证据支持其可在临床实践中常规使用。

【评论】该文章对所检出的发表于1998年1月至2019年1月的38篇RCT进行了系统回顾，结果显示SH术具有手术时间短、术中出血少、术后早期疼痛轻、住院时间短等优势；也指出患者对SH术的满意度可能随着时间的推移而下降，但目前还缺乏证据支持其可在临床实践中常规使用。

经肛吻合术在1997年由Pescatori等[1]报道用于治疗直肠黏膜内脱垂和出口梗阻型便秘，1998年由Longo首先提出用于治疗脱垂性痔[2]。2001年7月，包括Longo教授在内的11位教授所组成的国际专家小组将其命名统一为“吻合器痔固定术”（stapled haemorrhoidopexy，SH）[3]。中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2002年暂命名为“吻合器痔上黏膜钉合术”（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）[4]，并于2005年修订为“痔上黏膜环形切除钉合术”[5]。PPH术因其符合“微创”理念在国内应用广泛，国内首例PPH术由上海中山医院姚礼庆教授于1999年6月完成，可溯其后至2012年国内学者为超过3万例患者成功施行了该项手术[6]。我国专家在PPH术基础上进行改良，创立了选择性痔上黏膜切除 钉 合 术 （tissue selecting therapy，TST） 和 大“C”环术式，取得良好效果。

吻合器痔固定术在保留肛管区域解剖结构完整性的同时，避免了在神经敏感的区域形成切口，理论上能较理想地解决痔术后的疼痛问题和有助于肛门功能的恢复，然而目前也不乏其相关并发症和不良预后的报道。评论者认为以下几点可能有助于减少并发症和改善预后：1.严格掌握手术适应证。我国2005版《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》[5]和2020版《经肛吻合器治疗脱垂性痔中国专家共识》[7]适应证均相对宽泛。基于评论者个人的临床经验认为，吻合器痔固定术适用于出血症状严重的Ⅱ度内痔以及外痔不明显的脱垂性Ⅲ、Ⅳ度痔，临床中应严格把握适应证，杜绝吻合器滥用。2.术者规范操作。可加强相关手术规范化培训力度，考虑持证上岗、术者分级操作等具体措施。3.按照个体化原则为患者量身定制手术方式。术者应全面掌握PPH、TST或大“C”环术式所涉及的不同型号吻合器的优缺点、适应证并仔细评估患者病情，最大程度保障手术的安全性。4.规范围手术期管理流程，对并发症要早发现、早诊治，避免发生危及生命和严重影响患者生活质量的情况。5.做好医患沟通，关注患者精神心理状况，必要时采取MDT诊疗模式。对围手术期反复诉肛门部疼痛或感觉障碍的患者应加强人文关怀，必要时请心理科协助诊治。若术前患者以肛门坠胀为主诉，建议慎用经肛吻合器。