三级谵妄流程管理对PICU患儿预后影响研究①

刘海燕，罗 平，龙 丹，辛艳梅，袁 霞

（西南医科大学附属医院儿科；四川省出生缺陷临床医学研究中心；西南医科大学附属医院儿童重症医学科，四川 泸州646000）

儿科重症监护病房（PICU）是对危重症患儿进行抢救治疗的重要场所，所入住的患儿通常病情危重，且变化较快，对患儿的预后有严重影响[1]。谵妄是一种波动且急性的意识混淆状态，患儿在短时期内出现定向力减低、意识水平波动、认知变化、知觉异常等症状，对患儿的恢复有严重影响[2]。儿科重症监护病房谵妄（DICU）是指PICU内发生谵妄的患儿，主要以精神运动活动变化为主要特征，常表现出持续且激动的身体活动、反应延迟、哭泣难以安抚或不安静的平静等，部分患儿甚至出现幻听和幻视，严重影响睡眠[3]。加之PICU患儿自身机体抵抗能力较差，同时合并相对严重的基础分疾病，因此需要高水平的干预管理服务，以早期识别并降低各并发症的发生，缩短谵妄的持续时间，以改善患儿预后[4]。Layne等人[5]提出的三级谵妄管理流程最初是应用于对老年术后谵妄患者的管理中，国外已经得到推广和使用，但尚未有研究表明其对于PICU患儿应用是否有一定的效果。本研究三级谵妄流程管理对PICU患儿预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年6月期间西南医科大学附属医院儿科接收治疗的118例PICU患儿为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组59例。观察组男性34例，女性25例，年龄为1～12岁，平均年龄（7.43±2.19）岁。对照组中男、女各36、23例。年龄为1～11岁，平均（7.05±2.44）岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究经过西南医科大学附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准[6]纳入标准：（1）经临床诊断为符合PICU入住标准的患儿；（2）年龄≤14周岁的患儿；（3）近1个月内无严重影响情绪事件的患儿；（4）预计PICU住院时间≥7d的患儿；（5）家属同意并签署知情同意书的患儿。排除标准：（1）合并神经系统性疾病的患儿；（2）合并精神疾病或阳性家族精神病史的患儿；（3）无法顺利完成语言或肢体等互动交流的患儿；（4）治疗依从性不佳的患儿。

1.3 方法

1.3.1 对照组干预方法 对照组患儿采取常规干预：（1）对患儿各项生命体征进行密切关注，并定期测量心率、体温、血压等指标，填写记录单；（2）遵照医嘱治疗，严格“三查七对”；（3）对各导管密切观察，预防扭曲、脱落、牵拉、受压等情况，预防出现交叉感染；（4）部分需要特殊治疗和干预的患儿依据常规进行干预；（5）责任护士进行常规宣教，协助患儿进行肢体活动。

1.3.2 观察组干预方法 观察组患儿采取三级谵妄流程管理：（1）成立三级谵妄管理小组。成员共8名，包括1名护士长，1名副护士长，6名专科护士，对患儿进行临床干预并记录相关数据。组内成员均需要熟练掌握DICU的相关专科知识和干预措施，确保质量控制；（2）确定最佳证据。搜索JBI循证卫生保健中心数据库、中国生物医学文献服务系统、国际指南图书馆等，查询关于DICU管理的相关文献，选出最佳证据。本研究中共搜索120篇文献，最终获得8条最佳证据；（3）临床应用。由儿科主任医师对组内成员进行培训，内容包括DICU的概念、病因、病理特点、监测、诊疗、预防等。采用医师模糊评估法对患儿的谵妄情况进行评估，设置频率8 h/次，高危患儿为4 h/次；（4）三级管理。使用ICU谵妄评估量表（CAM-ICU）将患儿分为3个等级，无DICU高危因素且量表评估为意识正常的给予一级管理，存在DICU高危因素且量表评估为意识波动的给予一级、二级管理，量表评估为阳性的给予一级、二级、三级管理。一级管理具体如下：A.定向力重建：告知患儿所在地点、角色、干预和治疗方案，并限制更换医护人员；B.感知刺激：嘱咐家属探视时与患儿进行肢体接触，通过播放相应年龄段的歌曲、动画片等进行视听觉刺激；C.排便评估：对患儿每日输液量、小便量、大便量及排便欲望进行观察，若有异常及时报告医生。二级管理具体如下：A.环境管理：为患儿创造无噪音的安静环境，调配柔和的灯光；B.睡眠管理：了解患儿睡眠习惯，治疗性操作尽量不影响其正常休息；C.早期锻炼：患儿机体耐受的情况下积极开展主动或被动活动、拔除导管等。三级管理具体如下：密切监测血氧饱和度和各项生命体征，必要的遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。遵医嘱使用镇痛剂，用药30 min后再次测定。并使用镇静程度评估量表评估镇静情况。及时给予患儿及家属健康教育，积极与患儿家属沟通情况，鼓励家属平稳患儿情绪，积极配合干预管理。

1.4观察指标（1）谵妄情况：观察并记录DICU发生率、DICU相关不安全事件、DICU持续时间和PICU住院时间。(2)重症监护谵妄筛选检查表（ICDSC）评分：量表共包括8个项目，每一项均依据是否存在评定，1分为存在，0分为不存在，计算总分，总分≥4分为存在谵妄，见表1。(3)PICU患儿预后：观察并记录抢救次数、功能衰竭脏器、MOSF发生率和28 d病死率。(4)干预满意度：患儿出院前1d采用我院自制的满意度量表对家长进行调查，内容包括管理方式、护理操作、病房环境、言语态度，统一回收和评估。总分共100分，＜70分为不满意，70～89分为满意，90～100分为非常满意，满意率=非常满意率+满意率。

表1 重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准

1.5 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICU患儿谵妄情况比较 与对照组相比，观察组患儿的DICU发生率、DICU相关不安全事件、DICU持续时间和PICU住院时间均降低，差异统计学有意义（P＜0.05），见表2。2.2 干预前后两组患儿ICDSC情况比较 与对照组相比，干预前观察组患儿的ICDSC各项症状出现率差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患儿的ICDSC各项症状出现率与干预前比较均降低，且观察组低于对照组，差异统计学有意义（P＜0.05），见表3。

表2 PICU患儿谵妄情况比较

2.3 两组患儿预后比较 与对照组相比，观察组的抢救次数、功能衰竭脏器、MOSF发生率和28d病死率均降低，差异统计学有意义（P＜0.05），见表4。

表3干预前后两组患儿ICDSC情况比较

表4 两组患儿预后比较

2.4两组患儿家属对干预满意度比较 与对照组相比，观察组患儿家属对干预的满意率升高，差异统计学有意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患儿家属对干预满意度比较（n，%）

3 讨论

当前国外对于PICU患儿谵妄的相关研究已经相对完善，但我国范围内的相关研究仍较为缺乏。近年来随着二胎政策的开放，儿童数量明显增加，人们对于儿童健康的关注度也不断提高[7]。PICU患儿均为病情危重且进展急速的疾病，抢救成功的关键是给予及时有效的临床治疗，因此通过科学有效的干预管理来降低患儿各类并发症的发生，也是改善临床疗效，提高安全性的有效措施。随着公众健康意识的提升，人们对于临床干预质量的要求也不断提高[8]。既往有学者指出，优质的干预管理是提高PICU患儿强求成功率的关键[9]。国内目前对于PICU患儿的管理存在缺乏规范和工作流程的弊端，导致各类并发症的相关危险因素彼此关联，相互作用，促进了并发症的发生[10]。谵妄作为临床常见并发症，会对PICU患儿的康复和治疗产生严重影响，延长住院时间，增加死亡率，因此更需要通过规范的管理以降低其发生率[11]。

三级谵妄流程管理中的一级管理以预防感知损害、环境危险和定向障碍为目的，二级管理以处理危险因素为目的，三级管理以CAM-ICU评估结果为依据，处理潜在病因[12]。这种分级管理流程增加了干预的针对性和时效性，能够有效预防病情恶化，减少环境、患者自身、疾病等对脑代谢产生的影响[13]。目前三级谵妄流程管理已经在国外老年患者术后谵妄的预防中广泛使用，并获得较佳的效果，但对于PICU患儿的应用效果尚未明确[14]。

本研究结果显示与对照组相比，观察组患儿的DICU发生率、DICU相关不安全事件、DICU持续时间和PICU住院时间均降低，ICDSC各项症状出现率明显改善，抢救次数、功能衰竭脏器、MOSF发生率和28d病死率均降低。由此可见，通过三级谵妄流程管理模式，观察组患儿谵妄发生情况明显改善，进而改善了预后。分析出现这一结果的原因，三级谵妄流程管理模式下护士通过培训，专科干预能力提升，对于DICU的认知和识别能力明显提高，相对于传统的临床综合征管理，干预质量得到改善，能够相对准确的把握药物干预和治疗的时机，通过遵医嘱及时干预，能够达到较好的预防和治疗效果[15]。同时针对DICU患儿不安全事件设置了预防干预培训，加强巡逻，必要时给予部分患儿保护性措施，提高治疗安全性[16]。并对患儿家属展开健康教育，与其进行积极的沟通，提高了患儿及家属对于医护人员的信任感，帮助其明确DICU的发病原因及相对应的治疗措施，以消除其担忧和紧张等不良情绪，调整心态，尽快恢复到患儿的治疗中[17]。并未患儿提供舒适的病房环境，帮助患儿提高治疗依从性，消除不良情绪，改善临床疗效，降低了谵妄的发生率[18]。因此干预后观察组患儿家属对干预的满意度明显提升。综上所述，PICU患儿通过三级谵妄流程管理能够有效改善谵妄症状的出现，降低DICU及相关不安全事件的发生，减少PICU内抢救次数，缓解脏器衰竭情况，促进恢复，改善预后，提高家属满意度。