基于6CS模型的身体约束等级评估方案在预防ICU气管插管非计划拔管中的实施①

王笑笑，陶 玲，贲艳丽

(新疆维吾尔自治区人民医院1护理部，2血液科，乌鲁木齐830001）

非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）指在未出现任何拔管指征的情况下、未经医生的同意擅自将导管拔除或是导致导管滑脱的症状[1-3]。非计划拔管是ICU机械通气患者中高发的、最严重的并发症之一[4]。一旦发生，轻者可造成气道黏膜的损伤、增加机械通气时间和延长ICU住院时长，严重者可导致患者死亡[5]。据报道[6]，身体约束措施可降低非计划拔管率，但越来越多的研究表明，大多数医院ICU护理人员仅依靠临床经验应用身体约束措施，在身体约束措施实施中缺少对身体约束的指征、约束时机及评价约束工具的描述，存在潜在危险。Tan等[7]提出6项核心策略（6 core strategies，6CS），从提倡领导组织变革、数据挖掘、强化工作能力、合理应用身体约束缩减工具、提高住院患者角色适应能力及总结工具的运用效果等6个方面改善组织管理、流程优化多环节干预，强调提高临床护士自我改变的能力，以期改变身体约束措施存在的不足。研究报道证实6CS模型取得了一定的效果。因此，本研究旨在将基于6CS模型的身体约束等级评估方案应用于ICU气管插管的患者中，探讨其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-12月入住新疆某三级甲等医院重症医学科的265例行气管插管术的患者为研究对象，其中2019年1-6月的130例患者为对照组，采用的是本院现行的预防ICU非计划拔管的护理方案；2019年7-12月的135例患者为试验组，采用的是基于6CS模型的身体约束等级评估方案。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）入住ICU行气管插管术；（3）实施前，患者皮肤结构完整、无水肿、四肢关节功能正常、末梢血运好；（4）医护评估后，有拔管倾向者；（5）患者家属知晓并愿意参与本研究，签订知情同意书。排除标准：（1）患有精神问题的患者；（2）皮肤异常者、四肢功能障碍者；（3）急性生理与慢性健康评分（APACHII评分）≥20分者；（4）合并严重心脑肾、免疫功能障碍者；（5）中途离开ICU者；（6）拒绝接受本研究者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组 本院现行的预防ICU非计划拔管的护理方案，主要采用的是身体约束措施，首先对ICU患者家属进行预防ICU非计划拔管的护理方案的健康宣教，同意根据病情需要使用身体约束。其次，要求ICU护士定期对研究对象的意识状况、病情变化情况、约束工具的选择、约束的起止和松懈的时间、约束部位的血运、皮肤状况及约束的松紧度进行及时准确评估和记录，如有异常，应立即通知医生给予处理，调整或解除约束。

1.2.2试验组 采用的是基于6CS模型的身体约束等级评估方案[8]。包括6个方面。

1.2.2.1 提高领导组织变革能力 科室成立以“护士长-带班组长-责任护士”的专项工作小组，小组成员6～8人。1名护士长负责制定评估方案，明确人员分工。3位带班组长负责质控方案的实施和质控工作；1～3名责任护士负责具体实施；1名科研秘书负责数据收集和统计。每周定期对方案的实施情况、存在的问题及质控情况进行汇报，采用头脑风暴法解决存在的问题。

1.2.2.2进行数据挖掘 通过预调查，ICU护士对如何正确进行身体约束的认知较为薄弱。主要原因在于：（1）科室相关培训内容较陈旧没有对最新文献进行及时的更新；（2）理论考核中对身体约束的相关内容较少；（3）质控工作缺乏科学性。针对以上问题，制定改进措施：（1）成立专项考核小组：采用“线上+线下”培训方式，增加理论授课次数，充分利用本院的“钉钉”群、OA软件上进行线上授课，便于护士自行下载复习，同时增加最新文献汇报、案例分享、疑难病例讨论内容的次数；（2）完善质控内容和改进质控方式，使护理质控工作更加科学性。

1.2.2.3 强化ICU责任护士的工作能力 由于ICU护士是直接的实施者，认知和行为态度对ICU非计划拔管率具有影响作用。由专项工作小组人员对ICU护士进行垂直管理，建立专项微信群，及时进行答疑和解惑；教会ICU护士根据研究对象的病情制定个体化的预防措施，提高ICU责任护士的主观能动性。

1.2.2.4 合理选择身体约束工具 专项工作小组在完成ICU患者身体约束等级评估的基础上，完成研究对象的意识水平、配合度、肌力、既往用药史、病情活动度及身体约束的指征等评分，制定个性化的管理方案。根据患者意识水平，选择最适合患者病情的约束工具；采用同类法加强研究对象对气管插管的认知，加强心理护理；及时准确评估约束工具的选择、约束部位的血运、皮肤状况及约束松紧度等内容，必要时进行预防性保护。

1.2.2.5 提高入院患者角色适应能力 ICU患者由于对病情的恐惧、陌生嘈杂环境的刺激、各种频繁侵入性的操作及身体活动度受限等原因，极易出现一系列负性心理，此时做好患者家属的心理安抚工作尤为重要。在不影响诊疗工作的前提下，动态调整探视时间，采用多途径的探视方式，比如电话、在线视频等方式增加沟通次数，提高ICU患者角色的适应能力，调整心态、积极配合治疗方案。

1.2.2.6 总结工具的运用效果 工作小组人员正确开展质控工作，准确记录各种措施的实施效果；帮助ICU责任护士正确理解质控的目的，调动参与质控的积极性。定期反馈质控内容，邀请专家进行答疑解惑。

1.3 评价指标 比较两组患者的非计划性拔管率、身体约束工具使用率、身体约束时长和皮肤损伤的发生率。

1.4统计学处理 应用SPSS20.0软件进行统计学分析，服从正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料的比较 对照组：年龄20～89岁，平均（49.5±4.3）岁；男性56人（43.1%），女性74人（56.9%）；APACHII评分为（17.3±4.1）分；气管插管留置时间为（62.3±5.2）h；ICU入住时长为（69.5±4.3）h；试验组：年龄23～90岁，平均（52.2±4.8）岁；男性69人（51.1%），女性66人（48.9%）；APACHII评分为（18.8±3.6）分；气管插管留置时间为（66.2±4.7）h；ICU入住时长为（70.9±3.8）h。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1两组患者一般资料的比较（n=265）

2.2两组患者非计划性拔管、身体约束工具使用及皮肤损伤的情况 试验组的非计划拔管率、身体约束工具的使用率及皮肤损伤率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者非计划性拔管、身体约束工具使用及皮肤损伤的情况/例（%）

3 讨论

本研究结果显示，试验组的非计划拔管率、身体约束工具的使用率及皮肤损伤率均低于对照组。分析原因：本科室常规的非计划拔管方案多依靠ICU责任护士的临床经验，缺乏对ICU患者进行意识、肌力、RASS得分及配合程度等内容的动态评估，制定的预防ICU非计划拔管的管理方案缺乏个体性，导致绝大多数患者在镇静药物药效减退或意识模糊状态下无意识的将气管插管拔除[8]。而采用基于6CS模型的身体约束等级评估方案[9]，要求ICU责任护士首先要对ICU患者进行意识水平、RASS得分、配合度、肌力、既往用药史、病情活动度及身体约束的指征等评分，然后制定个性化的约束管理方案，同时发挥加强患者家属的作用[10]，消除ICU患者对约束的恐惧心理，提高对气管插管的认知、增加对气管插管的耐受度，加强患者和家属对导管固定重要性的认知，提高护患之间的配合度，从而可有效地避免非计划拔管的影响因素，降低非计划拔管的发生率。

研究结果显示，采用基于6CS模型的身体约束等级评估方案可有效降低身体约束工具的使用率，减少身体约束的时长。首先，试验组在基于6CS模型的身体约束等级评估工作小组的帮助下，及时动态的评估患者身体约束的指征，选择最佳的约束部位和约束时机，帮助ICU责任护士及早掌握气管插管的拔管时机，在病情许可的情况下及早拔除气管插管，消除患者恐惧和不耐受[11]。其次，加强ICU患者家属对身体约束的正确认知，使患者和家属明白导管固定的重要性和身体约束的必要性，尽可能地提高患者的配合度和理解度，有计划有步骤的帮助ICU患者提前做好拔管的配合工作；最后，将拔管时机、患者的心理状况和肌力水平加入到每班交接的内容，动态调整患者的身体约束方案，保证做到科学、安全使用身体约束，减少身体约束的时长[12]。

本研究中运用6CS模型中的数据挖掘来查找和制定现存及潜在的问题，有助于提升ICU护士的工作能力。研究发现[11]，ICU护士对非计划拔管及身体约束的认知和行为态度水平与非计划拔管率存在一定的关联性，如何提升ICU护士对非计划拔管和身体约束概念的正确认知，应是每位ICU管理者应该关注的问题。本研究中的基于6CS模型的身体约束等级评估小组，下设“非计划拔管管理小组”，实行垂直管理，能有效调动ICU责任护士的参与能力，缩短处理并发症的时间，及时做到早发现、早预防和早处理。同时改变传统的工作模式[12]，发挥ICU护士的主观能动性，使其加入到预防非计划拔管的实际工作中，在充分结合自身工作能力水平的基础上积极制定、落实和评估各种非计划拔管的措施，双管齐下，使安全、科学管理导管的方案落到实处。在提升ICU护士工作能力的基础上，提高了ICU护士主动学习的积极性，提升护士执业形象，对提高患者满意度也有积极的作用。