内服中药治疗膝关节滑膜炎的用药规律的数据挖掘分析①

杨统杰，王庆甫

（1北京中医药大学，2北京中医药大学第三附属医院筋伤科，北京100029）

膝关节滑膜炎是指发生于膝关节滑膜组织中的无菌性炎症反应，多由急性创伤、慢性劳损等原因刺激滑膜层引起，其炎性渗出物容易在关节腔内形成积液，导致局部肿胀、疼痛、关节活动受限[1]。此病若未得到积极干预治疗，会导致膝关节畸形、功能丧失或者病理性改变[2]。膝关节滑膜炎是临床常见多发病，研究发现此病在欧美国家发病率为3.2%～5.4%[3]，在我国为7.6%左右[4]，严重影响患者的生活质量。西医临床研究发现非甾体类抗炎镇痛药物与糖皮质激素具有降低血清和滑膜液中趋化因子的作用，但长期服用糖皮质激素会引起代谢、免疫、心血管等多系统功能障碍[5]，而且非甾体类药物对胃肠道造成的副作用亦不能忽视[6]。临床常用的侵入性治疗方式，如穿刺抽取积液、关节腔冲洗、软组织内封闭术、手术治疗等容易造成患者恐惧心理，还存在远期疗效较差，复发率较高的问题[7]。而中医药在膝关节滑膜炎的治疗当中积累了丰富的临床经验，在缓解症状、改善患者生活质量、降低复发率等方面成效卓著，且不良反应少，安全性较高[8]。本研究旨在通过数据挖掘，探究中药内服治疗膝关节滑膜炎的处方思路以及用药规律，以期更好的为临床治疗提供指导思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以“膝”“滑膜炎”“中医”为关键词对中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据学术论文总库（WanFang Data）建库至2020年11月发表的所有中药内服治疗膝关节滑膜炎的相关文献进行检索，获得相关文献1 859篇，查重后得到文献1 203篇，阅读文题和摘要初筛得462篇，阅读全文复筛得到符合要求的临床RCT文献137篇，共计处方137张，所涉及中药156味，用药频次1 522次。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）研究类型为临床随机对照试验（RCT）；（2）符合膝关节滑膜炎的诊断标准，其标准多采用《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[9]及《中医病证诊断疗效标准》[10]；（3）治疗组以中药内服为主；（4）有明确的药物组成、剂量及服用方法；5）有确切的疗效。

1.2.2 排除标准[11]（1）数据不全的文献，如中药处方不完整或无药物剂量等；（2）论文质量差或重复发表的文章；（3）综述类、动物实验类、会议论文类、个案报道类文献。

1.3 文献筛选方法 由2名负责人根据文献的纳入、排除标准对文献进行初筛，提取资料，将选出的方药录入古今医案云平台（V2.3.2）[12]，为了防止数据录入过程出现失误，由另外2名研究者对初筛数据进行整理检查和审核，以确保其准确性。

1.4 数据规范化处理 参照2015版《中华人民共和国药典》[13]和《中药学（全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材）》[14]对其进行数据规范化处理：（1）中药命名不符合行业规范的进行统一命名，如：薏仁、苡仁、薏米统称为薏苡仁，土元、地鳖虫统称为土鳖虫；（2）中药炮制前后差别不大的进行统一命名：如甘草、生甘草统一为甘草，反之分开统计，如生半夏与清半夏；（3）药物的性、味、归经及功效均参照行业规范进行归纳，如白术：甘、苦，温，归脾、胃经，益气健脾，燥湿止汗利水。

1.5 数据的挖掘与统计学处理 采用古今医案云平台（V2.3.2）软件，对治疗膝关节滑膜炎的内服中药进行用药频次分析、药物关联分析、药物属性与功效统计、中药聚类分析和复杂网络分析。

2 结果

2.1用药频次分析 在137张内服治疗膝关节滑膜炎处方中，用药频次≥30次的药物共计15味，其中使用频次排名前10的是牛膝、当归、薏苡仁、甘草、苍术、茯苓、赤芍、黄芪、黄柏、川芎，见表1。

表1 137张处方中用药频次≥30次的药物

2.2用药属性与功效分析 在137张治疗膝关节滑膜炎的内服处方中药物属性及功效统计分析发现，四气中以温性药物最多，达到466频次；五味以甘味为最，共计781频次；归经排名第一的是肝经，总共811频次；功效则首推强筋骨药物，共177频次，见表2。

2.3 药物关联分析 使用古今医案云平台（V2.3.2）软件中的数据挖掘模块对137张中药处方进行组方规律分析。同现频次就是两味中药同时出现的次数，置信度表示当前一味中药出现时，后一味中药出现的概率；支持度表示前后两味中药同时出现的概率；提升度为两味中药关系中的置信度与后一味中药出现的概率的比值，反映了关联规则中的两味药的相关性，提升度＞1且越高表明正相关性越高，提升度＜1且越低表明负相关性越高，提升度=1表明没有相关性。设置置信度≥0.50，且支持度≥0.25，按照置信度从高到低进行降序排列。在137张内服治疗膝关节滑膜炎的中药处方当中，使用频次较高的有强关联性的药物组合为：黄柏-牛膝(40)、黄柏-苍术(39)、苍术-牛膝(56)、川芎-当归(36)、薏苡仁-牛膝(62)、黄柏-薏苡仁(35)、甘草-牛膝(58)等，见表3。

表2 137张处方中药物四气、五味、归经、功效分析

表3 137张处方中药物关联规则分析

2.4药物聚类分析 采用古今医案云平台(V2.3.2)聚类分析模块，对137张处方中频次≥25的高频药物进行聚类分析，其中聚类方法选择“Lance距离法”，距离类型选择“最长距离法”，以距离＞120为界，可将以上中药分为4种不同功用的组合：第1组为红花、桃仁、赤芍、当归、川芎，为桃红四物汤基本组成部分，用其行气活血，通利经络，利于膝关节肿胀之瘀血消散；第2组为独活、秦艽，为独活秦艽汤之君药，主治风寒湿痹，独活入少阴经，少阴主骨，因此在祛风湿药中，它的作用层次较深，适用于久痹之后，腰膝受累较为突出的情况，且尤其擅长祛下半身之风寒湿邪而止痛，秦艽则长于祛风止痛，作用层次亦深，具有无可比拟的透邪之效；第3组为茯苓、白术、泽泻，针对膝关节滑膜炎关节肿胀的特点，此组药以健脾消肿为法，茯苓渗湿健脾、泽泻清热利水消肿、白术益气健脾，燥湿利水，诸药合用有利于消除组织积液，改善无菌性炎症；第4组为甘草、黄芪、防己、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁，在四妙丸利湿化瘀，补肝肾、强筋骨的基础上合防己黄芪汤加减，防己既可祛风，又可利水，黄芪补气升阳、利水消肿、行滞通痹，二方合用，具有标本兼治，扶正祛邪的功效，见图1。

图1 137张处方中药物聚类分析图

2.5 复杂网络分析 利用古今医案云平台（V2.3.2）软件中“复杂网络分析”模块（设置条件为：每个节点与其他节点之间的最大边权重必须大于45)，从137张治疗膝关节滑膜炎的中药处方当中分析出核心方药组成为：白术、防己、桃仁、苍术、川芎、独活、红花、赤芍、黄柏、甘草、当归、薏苡仁、黄芪、牛膝、秦艽、泽泻、茯苓，由此可以得出：诸医家治疗膝关节滑膜炎的核心处方是四妙丸合桃红四物汤加减。复杂网络图见图2。

四妙丸方中苍术为健脾燥湿之要药，亦能祛风散寒除痹，黄柏清热燥湿，泻火解毒，且尤长于清利下焦湿热，二者配伍治疗下肢痿症、痹症自古以来便备受推崇，应用于膝关节滑膜炎颇为对症，在此基础上加牛膝、薏苡仁，既可以淡渗利湿，清热除痹，又能够活血化瘀，补肝肾、强筋骨，同时可引苍术、黄柏入下焦而祛湿清热，共奏驱邪扶正、蠲痹除痛之功。桃红四物汤是伤科跌打肿痛的常用方，方中桃仁、红花活血化瘀，赤芍合川芎以通络行气活血，加以熟地、当归滋阴养肝、养血调经，起到了活血化瘀而不伤血的效果，能够有效减轻膝关节滑膜炎的症状。现代研究[15]对其消肿、止痉、消炎的效果亦作出了肯定。

图2 137张处方中核心药物复杂网络图

3 讨论

根据临床的症状和表现，膝关节滑膜炎属于中医“痹症”、“骨痹”、“鹤膝风”、“膝痹”、“伤筋”的范畴[16]，风、寒、湿三种邪气侵犯膝关节是此病发生的外因，而本病的内因则在于机体正气亏虚，无力抗邪，导致阴阳平衡失调[17]，同时，外伤也是重要的致病因素，跌打损伤会导致血溢脉外，形成淤血，阻滞经络，引起膝关节肿胀、疼痛、活动受限等症状。

本研究借助古今医案云平台V2.3.2软件，对各大期刊数据库进行数据挖掘，同时结合古代文献，探究中药内服治疗膝关节滑膜炎的辨证思路以及临床用药规律。对筛选出来的137张中药处方进行频次分析发现，使用频次最高的单药分别是牛膝、当归、薏苡仁、甘草等。牛膝活血化瘀通经，兼可利尿通淋，同时具有补肝肾、强筋骨之功，亦可引药下行，直达病所。现代研究表明，牛膝确有抗炎镇痛及活血化瘀的作用[18]；当归为血中之圣药，所谓治风先治血，血行风自灭，当归活血补血，调经止痛，有利于去风湿止痛。李曦[19]等研究发现当归具有抗炎、提高机体免疫力等作用；薏苡仁为利水渗湿药，健脾除痹，清热解毒消肿。现代学者[20]从薏苡仁中提取出薏苡酰胺进行研究发现，此成分能够有效镇痛并且抑制炎症反应；甘草具有补脾益气、缓急止痛的作用，痹症多虚实夹杂，用药须补泻兼施，寒热平调[21]，甘草在处方中可缓和药性，同时避免祛风湿药辛散太过。以上高频用药既体现了传统用药思路的继承，又结合了现代临床研究，旨在改善膝关节滑膜炎患者症状，提高生活质量。

药物属性功效方面统计，四气中以温性、平性药物为主，性平，则作用缓和，性温，则有助于气血的运行，调理气血是伤科疾病辨证用药的核心；五味以甘味、苦味最多，甘，能补、能和、能缓，具有和中止痛、调和药性等作用，苦，能坚、能泄、能燥，具有清热泻火、燥湿坚阴等作用，甘苦合用，既可泻滑膜炎之热痛，又能标本兼顾，这种思路，应得到临床的重视；归经分析提示膝关节滑膜炎病位以肝、脾、肾为主，病理特点表现为：肝失条达则诸筋失养，影响骨关节运动；脾失健运则水湿内生，造成膝关节肿胀；肾虚则骨髓不充，产生痹痛，预后不佳。因此临床中治疗膝关节滑膜炎多用入肝、脾、肾经的药物，这也与功效统计中以补肝肾强筋骨为主的规律恰恰相合。

从复杂网络分析中可以得到，四妙丸合桃红四物汤为治疗膝关节滑膜炎的核心处方，基本思路为清利湿热、活血化瘀，然而临证中，每个患者的具体情况又有所不同，故此核心处方也因当随之调整，具体加减的思路可根据上述之药物关联分析以及聚类分析进行调整，共分四类：膝关节瘀血肿胀甚者，加红花、桃仁、赤芍、当归、川芎；病程较久，腰膝受累症状突出者，加独活、秦艽；膝关节肿胀甚者，加茯苓、白术、泽泻；脉浮身重，汗出恶风者，加甘草、黄芪、防己、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。

本研究利用数据挖掘方法，对各大数据库中药内服治疗膝关节滑膜炎的处方用药规律，从多个层次进行了探讨，通过分析与总结，加深了对此病遣方用药的理解，可为临床组方提供参考依据。