双水平正压无创通气对重症心衰患者血流动力学的影响①

赵义祥，余小林，程 慧，李国庆

(1武警新疆总队克拉玛依支队卫生队，新疆克拉玛依834000；2新疆维吾尔自治区人民医院心内科，乌鲁木齐830000）

心力衰竭（HF）的发生伴随明显血流动力学变化，病理生理学特征为肺淤血和(或)体循环淤血，以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留[1]。重症心衰患者的直接治疗目标是改善症状和血流动力学状态。无创正压通气（NIPPV）是治疗心力衰竭伴呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/min，血氧饱和度（SpO2）＜90%）患者的重要方式已成为共识[2-5]，并纳入了2016版欧洲心力衰竭指南（Ⅱa，B）[6]。双水平气道正压（BiPAP）无创通气是临床上常用的NIPPV模式，对于临床上常见的未发生呼吸窘迫的HF患者，现有研究证据显示，BiPAP对其运动耐量和呼吸困难有一定的改善作用，并且安全性和患者耐受性良好，建议纳入HF康复计划[7]。本研究主要使用PiCCO监测结果分析BiPAP无创通气对未出现呼吸窘迫的重症心衰患者血流动力学的影响。

一是明确专项工作包联主体。项目引进之后，党委政府明确牵头领导和责任单位，将辖区管理和职能部门有效连接，给予回乡创业项目全面、实时、无缝的服务，尽最大努力协调解决项目遇到的困难。二是加强基础设施建设力度。地方党委政府加快推进农村路网、管网、电网、通信网等基础设施建设，为回乡项目提供硬件条件支持。三是督促项目规范有序运作。地方党委政府除了服务项目运作，还积极担负起监督项目规范运作的职责，督促企业规范运用各类优惠政策，遵纪守法、安全生产，做好相关职工维权和矛盾调处工作，真正确保项目健康运作、良性发展。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入2017年9月—2019年9月间在新疆维吾尔自治区人民医院使用脉搏指示连续心排血量监测系统（PiCCO）（PHILIPS，D-71034 B，Germany，PiCCO专用扩展模块）监测血流动力学的重症心衰患者60例。纳入标准：神志清楚，能配合无创通气治疗，符合纽约心功能分级诊断标准Ⅲ～IV级，若为急性心肌梗死病人，则采用Killip分级法纳入Ⅲ～IV级，患者对本项目知情同意。排除标准：患者年龄≤18岁，患者年龄＞80岁，妊娠，呼吸频率＜12次/min，格拉斯哥昏迷评分＜12分，严重血流动力学不稳定（收缩压＜90 mmHg），高血压急症（动脉血压＞180/120 mmHg），心脏瓣膜病，先天性心脏病，恶性心律失常（室性心动过速，心室颤动），右心衰，慢性阻塞性肺疾病，气胸，呼吸窘迫，肾功能衰竭。

1.2 方法 研究对象由心脏重症监护病房（CCU）医疗团队管理，研究团队简单观察，所有患者均可接受指南推荐的标准药物（利尿剂、硝酸酯类或血管活性药物）治疗[6]。入组患者完成PiCCO系统安置后，使用随机数字法分为对照组和观察组。观察组患者在测得基线参数后使用V60无创呼吸机（Philips，Eindhoven，荷兰)在BiPAP模式下进行治疗。设定吸气正压（IPAP）和呼气正压水平（EPAP），以获得潮气量6～8 mL/kg，EPAP在大多数试验中为5 cmH2O，IPAP范围为10～15 cmH2O。

1.3 监测指标 两组患者分别在0 h（T0，基线）及24 h监测脑钠肽（BNP）。使用温度为0～4℃的15 mL生理盐水在0 h（T0，基线）及1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）校准PiCCO：（1）患者取平卧位，关闭其他静脉通道，将换能器置于患者腋中线第5、6肋间齐心脏水平，将中心静脉压（CVP）归零，测得CVP数值，同理校准动脉压（ABP）。（2）在监护仪中，输入名字、性别、年龄、身高、体重，系统会自动计算出体表面积及所需的冰盐水容积，确认注射液容积与设定相匹配。（3）待监护仪准备就绪进入测量过程窗口，将冰盐水匀速注入中心静脉导管（5 s内），监护仪显示出相关参数，连续重复该过程3次，也可根据具体数值增加测量，删除不理想的数据，选择其中3个数据组，取平均值进行计算，以获得精确的血流动力学参数〔心输出量指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）〕。本研究获得医院伦理委员会的批准，所有参与者均签署了知情同意书。

2.1一般资料比较 纳入60例患者，如表1所示：对照组中男性22例，女性8例，平均年龄（66.8±9.20）岁；观察组患者男性23例，女性7例，平均年龄（67.10±9.36）岁。两组患者平均年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均无呼吸窘迫，人口统计学、合并症、干预前监测指标和治疗中临床用药比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 统计学分析 本次研究中的数据均采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计数资料用百分比（%）表示，组间使用卡方检验进行比较；计量资料采用S-W法进行正态分布检验，两组均满足正态性，用±s表示，组间比较采用t检验，否则用中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；重复测量设计资料比较采用重复测量方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

老熊先生又是何许人也？没敢问。玩儿了半天，我才悄悄问小熊。小熊带我到老太太房间，只见那里挂了一张相片，相片中的老先生慈祥而又威严，一头整齐而花白的头发，下面的名字是：熊庆来。

目前有关BiPAP对重症心力衰竭患者血流动力学状态产生的影响研究较少，且BiPAP无创通气对HF患者血流动力学评估仅限于血压监测、中心静脉压监测和超声心动图等资料，评估能力有限且缺乏对患者肺水肿程度的评估[8-9]。PiCCO是临床上连续监测血流动力学状态的一种有效方法。该程序基于使用特定的热稀释动脉导管和中心静脉管路，可以量化反映肺水肿程度和心功能状态，对血流动力学进行准确的监测和评估[10-11]。本研究将BiPAP无创通气用于无呼吸窘迫重症心衰患者，通过BNP及PiCCO监测指标探讨其对患者血流动力学状态的影响，以期为临床治疗提供依据。

2 结果

NDVI在高植被盖度区易饱和、低植被区易受土壤背景影响的环境下，MODIS增强性植被指数(EVI)可较好地克服NDVI的弱点。EVI可用MODIS数据公式：

表1患者一般资料比较

2.2不同时间点两组患者BNP、CI、EVLWI比较 如图1及表2所示：使用BiPAP无创通气治疗前两组患者BNP、CI、EVLWI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 h后观察组较对照组BNP下降更显著（P＜0.05）;患者总体CI、EVLWI在接受治疗前后不同时间有统计学差异（P＜0.05），CI随时间增加，EVLWI随时间下降；经治疗两组患者CI存在时间和通气方式之间的交互效应（P＜0.05），治疗后8、24 h组间差异有统计学意义（P＜0.05），观察组CI改善更明显；两组EVLWI不存在时间和通气方式之间交互效应（P＞0.05），即药物治疗和药物治疗联合BiPAP无创通气治疗后，两组患者EVLWI随时间变化趋势无明显差异。

表2 两组患者不同时间段血流动力学比较

图1 BNP、CI、EVLWI受时间因素与分组因素交互影响的轮廓图

3 讨论

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BiPAP无创通气是最常用的无创呼吸机通气模式，其产生双水平正压可起到增加肺容积及辅助吸气作用。BiPAP无创通气改善呼吸功能的同时也可对心衰患者心血管功能产生影响。BNP是HF的定量标志物，由心室牵张直接引起合成，并根据心室肌张力动态调节，是反映心室功能的敏感指标，对射血分数降低的心力衰竭患者有预测预后和监测治疗效果等作用[12]。自适应伺服通气（ASV）是一种双水平持续气道正压通气疗法，属于NIPPV的一种。Arzt等[13]的研究提示，自适应伺服通气治疗12周后，充血性心力衰竭合并睡眠呼吸障碍患者BNP较前降低。上述结果与本研究中BiPAP短期治疗重症心衰患者结果一致，考虑与正压通气后患者回心血量降低，心室容量减少有关，提示BiPAP无创通气有助于重症心衰的治疗。此外，Ye等[14]在随机对照研究中观察到BiPAP无创通气治疗后，肾衰伴急性心衰患者BNP下降。与其不同的是，本研究中两组患者慢性肾病患病率和肾小球滤过率无差异并排除了肾衰患者，经治疗BiPAP组重症心衰患者BNP下降更显著，进一步说明BiPAP无创通气对不伴有肾衰竭患者的有效性。

如表2及图1所示，对照组和观察组CI均呈上升趋势，而对照组CI增加更明显。其原因考虑为：（1）BiPAP无创通气可降低左心室跨壁压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，减少外周血管阻力，降低左心室后负荷[15-16]。（2）BiPAP无创通气提供了完整的通气支持，增加了胸腔内压力，减少回心血量，降低心室前负荷[17-18]。（3）通过改善氧和，优化心肌供氧，这对于功能障碍的左心室非常有利。（4）心衰患者功能性二尖瓣反流增大，损害心输出量，BiPAP无创通气可减小左心室内径和二尖瓣反流[19]。同时，本研究中治疗8、24 h后，观察组较对照组患者心输出量改善更显著，因此，随着使用时间延长，BiPAP通气可能对患者心输出量产生有益影响。

心源性肺水肿（CPE）为重症心衰的严重并发症，是由较高的肺动脉充盈压产生液体外渗到肺泡，超出淋巴管重吸收能力所致，可引起肺顺应性降低和呼吸功增加[20]。有研究显示无创通气降低心脏前负荷，同时产生迫使液体流出肺泡的静水压，有利于减轻肺水肿[18]。与此不同，本研究中，对照组与观察组患者肺水肿均有改善，但下降趋势无明显差异。需要说明的是，本研究中患者无明显呼吸窘迫症状，肺水肿程度较轻，BiPAP无创通气可能对此类患者肺水肿改善帮助有限。目前BiPAP无创通气对于出现呼吸衰竭的肺水肿患者的影响尚缺乏结论，有待进一步研究。

本研究为单中心小样本研究。利尿剂、血管升压药物、血管扩张剂是治疗慢性左心衰的常用药物，对减轻症状、改善预后起关键作用，统计两组患者药物使用情况无明显差异，试验中尽最大可能减少药物调整，降低药物干扰。

综上所述，应用BiPAP无创通气有助于增加重症心衰患者心输出量，但对患者肺水肿程度的改善作用有限。