鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼依从性的影响因素

张亚芳

鼻咽癌是一种恶性肿瘤， 大部分为低分化磷癌，临床治疗多采用放疗为主，在杀灭癌细胞， 预防转移和扩散作用的同时，会不可避免放疗照射到口咽、咀嚼肌群等肿瘤周围正常组织，引起放射性损伤，患者颞颌关节、咀嚼肌群出现退行性变，导致肌肉萎缩、颞颌关节障碍。张口困难即放疗后最常见的并发症[1]。鼻咽癌放疗患者进行张口功能锻炼的依从性越好，张口困难症状越不明显。Chen等调查110例鼻咽癌放疗患者，均出现不同程度张口困难，而予以针对性干预措施，可显著改善张口困难，减轻痛苦，进而提高生活质量[2]。本研究探讨鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼依从性的影响因素，并制定针对性护理措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1—11月治疗的鼻咽癌放疗患者88例作为对象， 纳入条件： 符合鼻咽癌临床诊断标准，且所有患者均获得病理学和影像学检查确诊； 放射治疗2周以上者[3]； 意识清楚，语言表达无障碍，有阅读能力及回复医护人员问题的能力，主动配合治疗及调查。排除条件： 合并其他免疫性疾病或病历资料不全者； 对放疗不耐受者； 合并凝血功能异常、精神异常者。其中男48例，女40例，年龄35～80岁，平均52.25±5.53岁。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 调查内容及方法

1.2.1 临床资料 包括年龄、性别、病程、接受放疗治疗时间。再进行一般情况调查，包括婚姻状况、经济状况、文化程度等。

1.2.2 张口功能锻炼依从性 依从性问卷调查是由我院放射科护士在百度文库、知网数据库、万方数据库、维普数据库等各大数据库的期刊寻找相关资料及数据，并对获得的数据及资料进行可行性、可靠性评估。根据患者的自身情况而制定。调查问卷共包含6个项目，每个项目1～3分，1分表示不锻炼，2分表示有时锻炼，3分表示经常锻炼，总评分为0～18分，依从性分为3个等级：差（0～6分) 、中（7～12分），高（13～18分）。以评分在13分及以上为依从，＜13分为不依从。调查问卷的内容由至少5名护理专家审核。发放调查表前先与患者沟通，让患者了解本次调查的意义和填写说明，采用统一的指导语，对重点注意事项进行详细的讲解，保证调查结果的真实性及有效性。调查效度为0.912，发放测量表68份，收回68份，有效测量表68份，有效率100%。并就普遍存在的问题开展集中讨论，制定对应的整改措施。

1.2.3 对张口锻炼的认知度 以问卷形式评估，问卷涉及张口功能锻炼相关知识、方法、重要性等，总分0～100分，分值≥85分为认知度较高，70 ～84分为认知度一般，＜70分为认知度较低。

1.2.4 社会支持量表 量表包括家庭（4条目）、朋友（4条目）及其他支持（4条目），共计12个条目。采用Likert 7级计分法，从“非常不支持”到“非常支持”分别赋予1～7分，总分 12～84分，分值越高表示患者的社会支持水平越高。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料构成比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的单因素分析

88例鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼依从性得分为11.38±0.94分，处于中等水平，不依从53例，依从35例，不依从率为60.23%。单因素分析显示：年龄大、病程＞1年、无健康指导、文化程度低、社会支持低、对锻炼认知度低患者张口功能锻炼依从率较差（P＜0.05）；性别、婚姻状况因素对张口功能锻炼依从率影响差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 影响鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的单因素分析

2.2 影响鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的多因素Logistic分析

以鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性为因变量，以年龄、病程、健康指导、文化程度、社会支持、对锻炼认知度为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明：年龄、社会支持、健康指导、病程、对锻炼的认知度均为影响鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的多因素Logistic分析

3 讨论

鼻咽癌是指原发于鼻腔、咽腔的一种恶性肿瘤，也是我国一种高发的恶性肿瘤，主要临床表现为鼻塞、涕中带血、耳闷、听力下降、复视、头痛等。鼻咽癌发病原因和饮食、地域、EB病毒感染、遗传、吸烟、饮酒等因素相关[4]。98%属于低分化鳞状细胞癌，首选的治疗手段是放射治疗，一般情况下经放疗后鼻咽癌的控制率较好，且5年内的生存率也较高，但是放疗时射线也会照射到患者面颈部造成颞颌关节及咀嚼肌、周围软组织出现粘连和反应性渗出，引发局部纤维化，发生痉挛，最终造成张口困难，降低了患者的生存质量[5-6]。

尽早开展张口功能锻炼可缓解张口功能障碍，利于患者摄入营养，增强机体抵抗能力，控制病情恶化，但是由于患者对锻炼的认知率低、不重视锻炼，随着病程的增长，失去治疗信心，导致张口功能锻炼的依从性差，影响了张口功能恢复效果[7-8]。本研究中，多因素Logistic分析结果表明：年龄＞60岁、社会支持评分低、对锻炼的认知度低、病程长、无健康指导均为影响鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的独立危险因素。分析结果，随着患者年龄的增长，出现消极的态度，降低锻炼依从性，因此要给予患者心理护理，嘱咐患者进行张口功能锻炼的重要性[9]。另外就是年龄越大，接受健康教育知识能力越差。对功能锻炼缺乏正确的认知，很难对生活中充斥着的大量信息进行有效甄别，进而干扰了患者张口功能锻炼的遵医行为。社会支持在鼻咽癌张口功能锻炼中具有不可忽视的作用，它不仅能改善鼻咽癌放疗患者躯体症状，也能改善放疗患者心理状态，使其以积极乐观心态配合治疗， 提升治愈希望，主动进行张口康复锻炼，减少张口障碍发生率。

4 提高鼻咽癌张口功能锻炼依从性的对策

4.1 提高患者认知

护理人员用通俗易懂的语言耐心为患者讲解锻炼方法，并亲自演示如何锻炼；建立标准化的健康教育方案，正确指导患者进行张口功能锻炼，直到患者掌握为止；主动讲解张口功能锻炼的意义，介绍依从性好的患者锻炼效果，增加患者的锻炼信心；加强锻炼监督，嘱家属要多给予患者鼓励，并督促患者完成锻炼。

4.2 建立监督机制，提高张口功能锻炼依从性

张口功能锻炼是一个长期、连续过程，因此锻炼阶段包括放疗期间及出院后居家锻炼。在临床随访发现， 鼻咽癌患者出院后居家锻炼依从性较差[10-11]。因此，创建微信平台连续护理，保证患者出院后居家锻炼的延续性：①成立微护小组：护士长1名担任小组组长， 5名经验丰富的高年资护士为小组成员，均经张口功能锻炼的统一培训合格。②创建微信延续护理系统：微护小组创建名为“开口乐之家”的微信群，将出院后患者拉入微信群，简单介绍微信群的交流功能以及注意事项，医护直接通过微信群来交流病情，同时嘱患者进群后遵守群规。③定时提醒：维护小组在微信群内定期发送功能锻炼提醒，帮助患者能顺利完成每天的锻炼。④信息推送：每周一和周五定期通过微信公众号推送1条与张口困难功能锻炼有关的文字、图片、视频等链接，患者通过自己对链接的兴趣选择“感兴趣/已阅读”或“不感兴趣/未阅读”，专门负责信息统计的成员按照病人的选择进行记录并分析病人感兴趣的内容，在下次推送时要对内容进行整改，如果患者连续3次不做出反馈或选择“不感兴趣/未阅读”，就由维护小组的专门监督成员对其进行电话随访监督。⑤即时交流：患者在微信群里可以和微护小组成员以及其他病友随时进行沟通，并且以文字、视频以及语音等形式将自己的成功锻炼经验分享在群里，微护小组内有专门的组员对群内信息的合法性以及安全性进行监督。

4.3 开展同伴教育，调动患者社会支持系统

①放疗前：邀请2名康复较好的鼻咽癌化疗患者作为同伴教育者，彼此自我介绍，创建良好的信任关系。由同伴教育者告知患者治疗过程有可能造成张口困难，因此后期要注重加强张口锻炼，让其知晓张口锻炼的必要性。②放疗前1周：同伴教育者要每天组织患者在休闲区按照功能锻炼的视频进行张口功能锻炼，同时实时监督指导患者。③放疗期间：每天组织一次病友会，同伴教育者将自身再放疗期间出现的心理变化、自我疗法、锻炼遇到的难题分享给病友，病友间相互倾诉，讲述自己面对的压力 ，彼此鼓励，积极引导患者以乐观的心态面对鼻咽癌及化疗不良反应，保持心情愉悦。组织患者在休闲区进行每天至少两次的功能康复锻炼，增强监督力度[12]。对锻炼依从较好的病患者提出表扬，增强配合度不佳病人的监督指导；同时，让家属参与进来，创建监督管理制度。④放疗结束后：患者出院后建立健康档案、出院规划以及张口功能锻炼宣教单，同伴教育者可通过微信网络与患者互动，加入到患者出院后的健康教育中。告知其放疗后功能康复锻炼的重要性，并且分享出院后张口锻炼激励人心的故事，使患者看到康复希望，从而积极配合锻炼[14]。

综上所述，鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼依从性处于中等水平，应加强对患者实施健康教育及支持，提高患者对张口功能锻炼的认识度及依从性。