品管圈活动在降低住院患儿地高辛口服给药错误发生率中的应用

张嫒 张琴 蒲晓芳

给药错误是指医生医嘱与药物送达病人的过程之间发生偏差[1]。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误按患者机体受损害程度分为9级（A～I）[2]。Ghaleb等[3]在伦敦的五家儿科医院采用观察性研究调查的结果为19.1%；Suzan Ozkan等[4]在土耳其的一个儿科病房采用无伪装观测方法及临界事件技术调查的结果为36.5%（855/2344）；龙艳芳等[5]对我国28个省、自治区、直辖市的288家医院的护理不良事件资料进行调查分析，其中给药错误占护理不良事件的20.5%；调查我院在2017年护理不良事件上报的情况，其中给药错误占护理不良事件的15.1%。

地高辛是中效强心苷类药物，对心脏的作用表现为正性肌力作用、兴奋迷走神经、抑制心脏传导，用于各种急性和慢性小儿心力衰竭[6]、室上性心动过速[7]、心房颤动和扑动等。地高辛因治疗窗窄、排泄缓慢易于积蓄而中毒。回顾我院2007—2017年电子病历，院外因服药剂量过大、误服地高辛中毒入院患者有20例，主要表现为恶心、呕吐、窦性心动过缓、室性早搏等，严重者并发心源性休克、Ⅲ度房室传导阻滞甚至死亡。目前地高辛制剂有片剂、口服溶液及注射液三种[8]，给药途径有口服及静脉注射两种，通常口服给药。地高辛治疗剂量与中毒剂量接近，且儿童对其耐受性不稳定，使用不当极易发生严重后果甚至危及生命。药物分零不精确、给药方法不当、服药不及时等均会导致地高辛口服给药错误发生，严重威胁患儿身体健康及生命安全。我科于2018年开展了以“降低地高辛口服给药错误发生率”为主题的品管圈活动，成效显著。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院心血管内科病房口服地高辛患儿为研究对象，将2018年5—7月的34例患儿作为改善前组（共观察124次），男16 例，女 18例；年龄 2个月29 d～14岁7个月，平均2.23±2.93岁；2018年8—9月40例患儿作为改善后组（共观察346次），男18 例，女22例；年龄1个月23 d～14岁3个月，平均2.26±2.83岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入条件：心血管内科病房口服地高辛患儿。排除条件：住院期间请假外出的地高辛口服者；因病情或治疗需要提前或延迟服药者。本研究经伦理委员会审核批准。

1.2 活动方法

1.2.1 成立品管圈小组 根据医院质量控制标准，成立QCC小组。小组共由10名成员组成，包括圈长1名，辅导员1名，圈秘1名，圈员7名，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师6名，护士1名。

1.2.2 活动主题选定 全体圈员根据国家卫计委“进一步改善医疗服务行动计划”、“优质护理服务评价细则（2014版）”以及中国医院协会“中国医院协会患者安全目标（2017 版）”，结合临床护理质量持续改进等护理问题展开积极讨论，分别提出QCC活动主题，并各自阐述选择的理由及依据。全体圈员运用主题选定评分表对每个主题分别从上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个方面进行评分，评分最高者选定为此次活动主题。故最后选定“降低地高辛口服给药错误发生率”为我科此次QCC活动主题。

1.2.3 计划拟定 按“5W1H”的方法绘制甘特图，每个项目落实到专人负责，全体成员积极参与到全程活动中。

1.2.4 现状把握 通过文献查阅，利用层别法自制查检表。为了提高调查者对调查表理解的同质性，减少调查偏倚，在实施数据调查前，对查检表的填写及注意事项进行专项培训。查检表分为护士版和患儿版，调查者利用护士版查检表采用直接观察法，观察心血管内科病房地高辛口服给药过程。照护者利用患儿版查检表填写患儿服药情况。调查者每日将护士版和患儿版查检表内容进行汇总。共查检改善前组124例次，发生给药错误14例次，发生率为11.29% ；其中B级给药错误2例，C级给药错误12例，即未对患者机体造成损害，但存在极大的安全隐患，严重威胁住院患儿的用药安全。按照给药错误发生类型绘制改善前柏拉图，见图1。根据80/20原则，确定此次活动主题改善重点为：给药时间差错、给药技术错误。

图1 心血管内科地高辛口服给药改善前柏拉图

1.2.5 目标设定 根据现况值、圈能力、累计百分比计算目标值。运用公式计算目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=11.29%-（11.29%×85.71%×81.33%）=3.42%。

1.2.6 解析 全体成员通过文献查阅、头脑风暴集思广益，应用特性要因图从人、物、法、环四个方面进行分析，见图2。通过文献查阅、护士能级为N3级及以上的护士投票选择要因，小组成员回溯查检表数据进行真因验证。最后确定影响地高辛口服给药错误的真因为：护士知识缺乏、护士宣教不到位、护士未确认服药情况、给药过程易被打断、家属知识缺乏、口服药杯不适宜。

图2 地高辛口服给药错误原因分析

1.2.7 对策拟定及实施 为降低地高辛口服给药错误发生率，全体成员通过文献查阅、头脑风暴集思广益，针对每一个真因提出相应的护理对策。具体如下：①初步构建护士地高辛口服给药培训体系，改革技能考核模式，提高护士理论和技能水平。通过科内包含高年资专科医师、护理人员在内的培训小组讨论，制定了科内地高辛口服给药培训体系，主要包括地高辛药理作用、口服给药技术、儿科用药安全，通过理论授课、操作示教、视频学习、晨间查房、QQ工作群互动的形式进行培训，提高地高辛安全用药相关知识和技能。培训后使用自制理论试卷评价护士理论知识掌握程度，给药技术使用视频反馈法[9]进行考核。②实行分阶段式健康教育和实时评价模式，让患儿及其家属参与用药过程。具体按照以下5个步骤、3个阶段进行。第一步：医师下达地高辛口服医嘱， 责任护士评估家属的文化层次、语言习惯、照护能力等，建立口服地高辛健康宣教计划。第二步：1周内责任护士按计划分阶段进行健康宣教和评价。第一阶段为基础知识宣教：为保证宣教效果，我科首先基于“中国药典 2015 版”“儿童心力衰竭管理指南”修订完成了“心血管内科住院患儿服用地高辛口服药须知”，在第一阶段，责任护士向家属发放地高辛口服用药须知，逐项宣教。第二阶段为心脏听诊技能培训：责任护士示范心率、心律听诊方法，讲解听诊注意事项。第三阶段为药物分零技术和药物管理知识：责任护士讲解药物管理知识，演示地高辛口服药分零技术。在每一个阶段宣教完成时，利用自制调查表和操作实践对家属现阶段需掌握的内容进行测评并现场反馈。对未掌握的知识或内容进行再次宣教和测评，直至完全掌握。第三步：适时宣教：护士给药时，再次口头宣教服药注意事项。第四步：评价照护能力：出院前一天，责任护士利用自制调查表和操作实践演示，评估家属基础知识、心脏听诊技能、药物分零技术和药物管理知识等，评价家属的照护能力。均合格后，遵医嘱予以出院。第五步：采用地高辛随访问卷，于患儿出院1周后电话和专科门诊随访。③使用给药免扰马甲，减少给药过程中断率。用药安全是住院患儿护理安全管理的核心内容，而护士操作被外界因素打断是影响临床用药安全的一个很重要的相关因素。有文献对影响护士临床安全用药的相关因素进行调查，结果显示其中63.2%来自外界因素，而外界因素中又有86.4% 是由于操作被打断[10]。干扰影响认知的稳定性和注意力，护士在给药过程中受到干扰时，需要快速转换大脑的认知，以应对插入的事件，事件解决后，又需要迅速转回被干扰前的认知，继续工作，如果这一过程时间紧张，护士的认知没能及时转换，就可能导致给药错误的发生[11]。通过回顾性分析改善前查检表，我科护士地高辛口服给药过程中被打断率为20.16%，存在极大的安全隐患。为确保用药安全，避免护士因被打断而导致给药错误，品管圈小组自制“护士给药免扰马甲”。马甲主体为鲜红色，马甲背部印制黄色“配发药中，请勿打扰”字样，具有醒目和警示意义。免扰马甲穿戴时机为备药及发药时。通过免扰马甲的使用，地高辛口服给药过程中被打断率降低至2.04%。④改变地高辛备药模式，确保药物剂量准确。目前地高辛口服制剂主要为地高辛片及地高辛口服溶液，而小儿因体表面积、体质量、器官系统成熟度方面有很大的差异，常小剂量给药，药物用量常需精确到0.1 ml。改善前我科地高辛口服液给药流程为：护士提前将地高辛溶液采取规格为1 ml的空针精准抽吸备好暂存在规格为30 ml的一次性口服药杯中，然后推口服药车至床旁给药。但有文献报道一次性1 ml空针残留量是0.07±0.01 ml[12]，因此注射器死腔及一次性口服药杯杯壁药液残留，均会造成给药剂量不准确，特别是对小剂量用药尤为突出，然而残留剂量导致剂量偏差的现象常常被临床忽视。为避免药液残留导致服药剂量偏差，我科使用现备现用和空气留置法的给药模式进行地高辛口服给药，即两名护士在床旁经手持终端及双人查对无误后进行备药及给药。给药时采用留置气泡技术，即精准抽取药液后，再抽取≥0.08 ml空气，在给药时根据重力原理，使药液在下气体在上，通过气体将死腔内的药液全部排出，避免药液残留造成剂量不精确。

1.3 观察指标及标准

①采取美国医院药剂师学会（ASHP）[13]制定的“预防院内给药差错指南”标准，将给药错误分为以下几类：备药技术错误、给药技术错误、药物变质、药物类别错误、药物剂型错误、药物剂量错误、给药途径错误、给药时间差错（较医嘱给药时间偏差＞1 h）、非医嘱给药、额外给药、遗漏。采取美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误按患者机体受损害程度分为9级，其中A级没有产生差错，B～D 级产生差错，没有造成伤害，E～H 级产生差错，造成伤害，I 级死亡。 比较改善前后两组地高辛口服给药错误发生率。 地高辛口服给药错误发生率=地高辛口服给药错误例次数/地高辛口服给药总例次数×100%。②观察品管圈成员活动前后成长情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件，计数资料组间构成比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

改善后地高辛口服给药错误发生率明显低于改善前，差异有统计学意义（P＜0.05），说明改进措施对降低地高辛口服给药错误发生率有效，见表1。

2.2 无形成果

通过品管圈的开展，团队成员责任心、自信心、解决问题的能力、团队凝聚力、沟通协调能力、质量改进能力等方面相对活动前均有明显的提升，见表2。

表2 心血管内科品管圈成员活动前后成长情况

3 讨论

儿童在体格和器官发育等各方面不同于成人，肝、肾发育不成熟、功能不全，影响对药物的代谢和清除能力。儿童在经历给药错误时往往不能主动反映或准确诉说病情，使儿科给药错误带来的临床风险比成人更高[14]，特别是地高辛这类高危药品，儿童对其耐受性不稳定，用药不当易发生中毒。中国医院协会“2017 版十大患者安全目标”中明确提出要确保用药安全，因此预防用药差错、促进用药安全已成为住院患儿护理安全管理的核心内容。护士作为直接给药者，是给药错误的高危人群，也是阻止给药错误的最后一道防线。地高辛药理作用显著、治疗窗窄，治疗剂量与中毒剂量接近，且中毒反应严重，使用不当极易发生严重后果甚至危及生命。临床中有关地高辛中毒或者剂量不足的病例时有报道，故对给予地高辛治疗的每位患儿都应做到5个准确，即将准确的药物，按准确的剂量，用准确的方法，在准确的时间，给予准确的患者[15]。确保用药安全，避免地高辛口服给药错误的发生。本研究通过开展“降低地高辛口服给药错误发生率”品管圈活动，初步建立了护士安全用药培训体系；规范了地高辛口服给药健康宣教内容、给药流程；形成了分阶段式健康教育和实时评价模式，有效地降低了地高辛口服给药错误发生率。同时提升了团队护士责任心、自信心、质量改进能力、沟通协调能力以及患儿、家属的满意度、配合度。即通过开展QCC，可有效降低住院患儿地高辛口服给药错误发生率，切实保障患儿安全。在整个质量改进过程中，备药、给药的质量控制和疾病健康宣教是关键。目前虽取得显著的成效，但其工作量大，长期实施较困难。在基于目前发达的信息网络，如何提高高危药物的闭环式管理水平、药物健康知识知晓率以及更优化的护理流程，还需未来进一步的研究。