脑卒中吞咽困难患者发生误吸的影响因素及护理措施

张金凤 赵爱霞 梁赢 么荣荣

脑卒中是临床常见的神经内科脑血管疾病，致畸、致残率高[1]。脑卒中后吞咽困难发生率为51%～78%，多数患者1周内吞咽困难逐渐恢复正常[2-3]，但11%～13%患者仍会出现约6个月的恢复期[4]。此外，世界卫生组织 (WHO)指出[5]，高龄脑卒中吞咽困难患者发生误吸风险远超50%，误吸时间发生后食物无法正常到达胃肠，导致营养不良[6-7]，若处理不当，则进一步严重影响患者预后与生活质量，甚至出现意识障碍或窒息等症状。本研究探讨脑卒中吞咽困难患者发生误吸的影响因素，提出对应干预措施，为临床提供借鉴与支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年2月—2019年11月医院就诊的140例脑卒中吞咽困难患者为研究对象， 纳入条件：在我院经头颅CT或MRI确诊为脑卒中，且临床症状符合2014年版中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的相关标准[8]；格拉斯哥评分（GCS）均＜8分；调查研究前已合并吞咽功能障碍；资料完整；患者和家属自愿参与本次调查。排除条件：合并严重器质性疾病、肺炎等感染性疾病；存在严重消化系统疾病；对研究过程药物存在过敏或伴鼻饲管置入禁忌证；发生死亡或其他原因中途退出研究。将发生误吸的60例患者作为病例组，未发生误吸的80例患者作为对照组。误吸组中男33例， 女27例； 年龄54～75岁，平均 60.94±5.72 岁;发生大面积脑梗死31例，发生脑出血18例，其他11例；留置鼻饲管时间≥20 d 39例，＜20 d 21例。对照组中男45例， 女35例；年龄52～74岁，平均 59.27±4.98岁;发生大面积脑梗死40例，发生脑出血24例，其他16例；留置鼻饲管时间≥20 d 58例，＜20 d 22例。

1.2 调查方法

1.2.1 基本资料 调查收集符合纳入标准患者的年龄、合并基础疾病、是否脑干及小脑病变、吞咽障碍评分、机械通气时长、进食体位依从性、是否使用鼻胃管、食物稠度级别、及时排痰、疾病认知度等。

1.2.2 误吸的评价 选择日本洼田俊夫的饮水测试方法[9]，患者饮30 ml温开水，观察记录饮水全程指标，评分分级为1～5分，依次代表优（一饮而尽，无呛咳）、良（分2次以上饮尽，无呛咳）、中（一饮而尽，有呛咳）、尚可（2次以上饮尽，有呛咳）、差（呛咳多次，无法饮尽水），其中≥3分纳入误吸组，1～2分纳入无误吸组。

1.2.3 吞咽功能评估标准[10]采取吞咽功能评估量表 (SSA)对患者吞咽困难程度进行评级，主要内容包括：意识状态、软腭运动、头和躯干活动度、面部肌肉控制、呼吸模式、咽喉反射、咳嗽反射、吞咽时间等，评分范围1～46分，将其分为Ⅰ级高风险（35～46分）、Ⅱ级中度风险（24～34分）、Ⅲ级低风险（1～23分），评分越高表明吞咽功能越差。

1.2.4 进食体位依从性评估[11]采用进食体位执行表，主要内容包括：进食时抬高床头＜30°、30°～45°情况。详细记录护士或家属进食体位情况，判断以90%以上进食体位＞30°为依从性好。

1.2.5 疾病认知度 参考美国社区脑卒中预警症状和危险因素知晓率调查研究及22个国家脑卒中危险因素研究[12]，设计脑卒中吞咽困难放置知识知晓率调查问卷，对患者疾病认知度进行评估。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，单因素分析计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中吞咽困难患者发生误吸的单因素分析

单因素分析结果显示，是否脑干及小脑病变、吞咽障碍评分、机械通气时长、进食体位依从性、是否使用鼻胃管、及时排痰、疾病认知度，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 脑卒中吞咽困难患者发生误吸的多因素Logistic回归分析

在影响误吸发生的8项单因素中，经多因素Logistic回归分析结果显示，脑干及小脑病变（OR=4.689），吞咽障碍评分＞24分（OR=3.883），机械通气时长≥7d（OR=2.954），低进食体位依从性（OR=3.143），鼻胃管应用（OR=3.427）是增加误吸风险的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 脑卒中吞咽困难患者发生误吸影响因素

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，急性期脑卒中发病3 d内出现吞咽障碍率约为50%～70%，进而发生营养不良、误吸风险，增加吸入性肺炎、窒息率[13]。本研究显示，年龄≥65岁、脑干及小脑病变、吞咽障碍评分＞24分、机械通气时长≥7 d、低进食体位依从性、鼻胃管应用等是患者发生误吸的独立危险因素，分析如下：

（1）年龄≥65岁、合并基础疾病多等是脑卒中吞咽困难的高发群体：由于老年患者食管括约肌松弛、咽喉部感知退化、咳嗽及吞咽反射减弱，加上身体机能退化、持续卧床、胃肠道蠕动减慢，致使胃内食物滞留，增加误吸或反流风险，同时老年患者多并发假性球麻醉、心血管疾病、意识障碍等需接受诸多治疗手段，如：肌松剂、镇静剂高频使用、长期机械通气，这也易导致误吸。

（2）脑干及小脑病变为误吸独立危险因素：原因在于脑干延髓内存在咳嗽反射中枢，脑干或小脑病变会导致咳嗽反射中枢受损、造成反射障碍，而咳嗽反射利于排出呼吸道病理学分泌物与异物，所以咳嗽反射减弱或障碍极易诱发误吸，这与李鑫等[14]研究认为脑干及小脑病变是吸入性肺炎的独立危险因素一致。

表1 脑卒中吞咽困难患者发生误吸的单因素分析

表2 脑卒中吞咽困难患者发生误吸的多因素Logistic回归分析

（3）吞咽障碍评分＞24分易发生吞咽障碍：评分＞24分说明处于高风险吞咽困难，延髓吞咽中枢损伤严重，患者出现随意性舌运动时间延迟、吞咽肌肉运动协调性低等现象，摄食甚至唾液误咽发生率提高，误吸风险显著提高。

（4）机械通气时长≥7 d：机械通气尤其是气管切开等操作会损害正常气道生理状态，引发误吸[15]，本研究也认为长期机械通气不仅不同程度损害喉环状括约肌，破坏正常收缩与扩张，还与意识状态密切相关，机械通气时长≥7 d患者意识水平降低，胃肠功能退化、腹胀、胃内容物潴留量大，食管上部括约肌群受异常压迫，以上现象均增加误吸风险，此外，长期机械通气者咀嚼及吞咽感下降、心理焦虑、抑郁、恐惧加重，也会诱发误吸，影响康复进程。

（5）进食体位依从性低影响误吸：一部分源于患者自身长期卧床，需常翻身与体位变换，当咽部抬高不够、食管入口处抗张差，环状咽肌无法松弛，会造成食物留滞咽部，易因胃内容物反流而发生误吸，另外，医护人员有关进食体位重要性宣教不足，患者因无法独立调整体位，加上陪护执行力低、监督不足，无法确保患者最大限度吞咽，也会降低进食体位依从性，增加误吸风险。

（6）鼻胃管应用是患者发生误吸独立危险因素：尽管鼻胃管、鼻肠管均会降低误吸风险，但鼻胃管放置于胃内不同于，自空肠起送入营养液的鼻肠管，显著增加因胃动力不足导致的胃潴留，以及返流、误吸、呛咳等并发症情况，此外，临床研究显示，部分鼻胃管患者更易发生胃肠道功能紊乱、胃排空延迟、胃部痉挛等现象，营养液更易在胃内潴留，也会引发呕吐或误吸。

3.2 脑卒中吞咽困难患者发生误吸护理

为减少误吸情况发生，医护人员规范化管理患者鼻饲管，掌握脑卒中吞咽困难发生误吸危险因素，针对上述独立影响因素，切断误吸途径、减少误吸及相关并发症，提出护理对策如下：①体位护理。临床普遍认为，可持续性营养液输注患者最宜取半卧位，抬高床头30°～45°，偏瘫患者稍向健侧偏斜，进食时可协助头部前屈并向麻痹侧转，预防头部过低引发食物或口腔分泌物逆流，导致误吸，还可规避胃部压迫膈肌和肝脏组织，促进脑血液循环与肝颈静脉回流[16]。②进食护理。实际临床中，护理人员应遵医嘱评估食物稠度级别，根据不同吞咽能力，制定黏性半流质、半固体、浓稠流食的精细个性化饮食方案，并配合安全进食的体位、一口量、速度、技巧，进食过程可设计人文关怀以提升心理支持，同时密切关注胃残余量 (GRV)情况，GRV＞100 ml时减缓营养液的输注速度[17]。进食后加强口腔护理，温水漱口、清除残渣，降低牙周疾病发生率。③呼吸道护理。指导有效咳嗽咳痰、协助翻身拍背，尽早清除气道吸入物及分泌物，对气管切开、机械通气患者，在合理气囊压力范围内，加强监测频率，严密观察气道症状、血氧饱和度，注意听取肺部呼吸音，若出现显性误吸，及时取半卧体位，清除气管内食物、阻止气道阻塞。选择材质柔软、弹性好的硅胶胃管，必要时遵医嘱使用防误吸型胃管[18]。④吞咽功能训练。预评估患者吞咽功能，为不同患者分别制定唇部练习，下颌、面部及颊部运动训练，舌、软腭力量及控制，声带闭合，喉上抬练习，舌制动吞咽练习，等长/等张吞咽训练，及呼吸训练，加强各部位运动调控、力量与协调能力，并通过刺激训练、呼吸道保护法等促进提升吞咽功能。

综上所述，本研究显示：年龄≥65岁，脑干及小脑病变，吞咽障碍评分＞24分，机械通气时长≥7 d，低进食体位依从性，鼻胃管应用的患者更易发生误吸，临床工作中针对上述独立高危因素应通过合理体位、进食、呼吸道护理，加强吞咽功能训练，减少误吸发生率。