按病种分值付费影响住院医保费用结算差额的因素分析

乔小雅

（内蒙古鄂尔多斯市东胜区人民医院医保科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

医保根据病种采取分值付费是一种较为新型的医保支付的手段，为了促进医保的改革支付等方式的落实，提升医疗服务机构的全面治疗，全国对医保已经备受关注[1]。对三甲医院的医保费用按医保根据病种采取分值付费的影响，了解结算费用差额情况做系统的分析，提高精细化、科学化的管理，控制医疗费用的不合理增长，现汇报如下：

一、资料来源

1.数据资料

数据来自某三级甲等医院2020年1月1日至2020年12月30日全部出院的10000例医保患者，分析这10000例患者按医保根据病种采取分值付费模式下对住院医保医疗费用结算费用差额影响因素，进行医保质量的全面评估。

2.研究方法

2.1 对医院医保信息系统中寻找逻辑检查和核算标准，建立信息库数据，将住院费用与上一年度同一级别制定以了解过的病种分析和费用做比例分析，将病例设为平衡组、覆盖组以及亏损组。当住院费用与上一年同级别病种医疗费用比例＜50%规定为平衡组；比例在50%～100%规定为覆盖组；比例＞100%规定为亏损组[2]。

2.2 通过患者住院天数、手术、转科、抢救、病例分型比较，分析判断按医保根据病种采取分值付费住院医保费用结算费用差额的影响因素。

二、结果

研究发现2020年1月1日至2020年12月30日我院按医保根据病种采取分值付费病例全部出院的10000例医保患者，分析这10000例医保病例中男性6701例，女性3299例，年龄在60至98岁。其中，覆盖组5600例、平衡组2110例、亏损组2290例，具体见表1。

表1 根据10000例医保患者出院结算费用分组（n）

按医保根据病种采取分值付费对住院医保费用结算费用差额的影响因素与患者住院天数、是否手术、是否转科、是否抢救及病例分型均有关（p＜0.05），如下表2所示。

表2 按医保根据病种采取分值付费对住院医保费用结算费用差额的影响因素[n（%）]

续表

三、按医保根据病种采取分值付费影响因素

1.患者在住院期间有专科、抢救以及危重病例属于D型，在住院医保费结算中易出现亏损现象，按医保根据病种采取分值付费的病例在住院病例首页和主要手术、诊断中能够得到。某次住院患者费用计算主要是对基本诊疗费用做结算，一次住院患者只有一个诊断，若出现多个诊断，无法在费用结算中体现。转科、抢救、危重的病例一般都具有多个诊断病例，因此病例结算是在医保费用消耗的医疗资源上面，常常发生差额亏损现象。这也是按医保根据病种采取分值付费的方式中病种的不足之处，医保根据病种采取分值付费将逐渐向DRG方向发展。

2.住院天数是特殊影响因素：在住院时间上，5～9d的住院费用结算的差额多数是覆盖，而住院10～14d、15d及以上患者，住院费用结算出现的差额多数是亏损，因此患者住院时间越长，导致医保费用亏损越大。因此患者的住院天数控制在5～9d是最合适的。

结语

本次医保费用在按医保根据病种采取分值付费的实践中可见，住院病例的分型、住院时间、手术情况、专科以及抢救危重症、病例分型等因素均是影响按医保根据病种采取分值付费的住院结算费用差额的重要部分。对于住院医保费用结算按医保根据病种采取分值付费的影响因素进行调节，保证患者住院期间能够降低自费项目，使各项政策亲民，全面覆盖医保政策，得到患者的好评。