成人原发性噬血细胞综合征合并EB病毒感染1例

黄磊 郭淑利 肖蓬莉 王旖旎 王慧睿

1 郑州大学附属洛阳中心医院血液内科，洛阳市 471000；2 北京友谊医院血液内科，北京市 100050

【提要】 噬血细胞综合征(hemophagocytic histiocytosis，HLH)是一组以发热，肝、脾肿大，全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织出现噬血现象为主要临床特征的综合征。HLH分为原发性和继发性两种，多数原发性HLH为家族遗传性基因病，常少儿起病，而成人HLH患者很少考虑为家族性HLH。本文报道了1例成人首诊的家族性HLH，并就其发病过程、诊疗经过、治疗预后进行了总结分析，同时通过对患者及其家属进行基因测序，描绘了家族HLH的UNC13D基因家系图，这对成人原发性HLH的诊治具有重要的参考价值。

噬血细胞综合征(HLH)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，是一组以发热，肝、脾肿大，全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织出现噬血现象为主要临床特征的综合征。患者在多种致病因素的作用下，淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子，导致严重甚至致命的炎症反应发生。HLH分为原发性和继发性两大类[1]，原发性HLH发病率约为1/50 000，70%～80%的患者在1岁以内发病， 90%以上的患者在2岁以内发病，大多患者有家族史。继发性HLH多由感染(包括细菌、真菌、病毒等，尤其是EB病毒是最主要的诱因)、肿瘤、自身免疫性疾病等诱发，多发生于成年人，患者有明确的原发病，其临床特征与原发性HLH相似。

1 原发性HLH的类型及诊断

原发性HLH包括：(1)家族性HLH，通常发生在婴幼儿；(2)免疫缺陷综合征相关的HLH，如Chediak-Higashi综合征、Griscelli综合征、Hermansky-Pudlak综合征等；(3)EB病毒(EBV)驱动的HLH，如X连锁淋巴组织增生综合征(XLP)。其中最常见的是家族性HLH，它是一种常染色体隐性遗传病分为5个亚型，FHL-1相关缺陷基因及编码蛋白至今仍未确定；FHL-2至FHL-5则分别对应了PRF1、UNC13D、STX11及STXBP2基因及相关编码蛋白[2]。依据HLH-2004诊断标准[3]，经分子生物学检查明确存在家族性，或已知有遗传缺陷(包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK等基因病理性突变)，或符合以下8项指标中的5项即可诊断为HLH。(1)持续发热时间>7 d，体温>38.5℃；(2)脾脏肿大(肋缘下≥3 cm)；(3)外周血血细胞减少(累及两系或三系)：血红蛋白(HGB)<90 g/L，血小板(PLT)<100×109/L、中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；(4)三酰甘油水平升高和(或)纤维蛋白原水平降低：三酰甘油>3 mmol/L或高于同年龄参考值的3个标准差，纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄参考值的3个标准差；(5)在骨髓、脾脏或淋巴结内找到噬血细胞；(6)自然杀伤(NK)细胞活性降低或缺如；(7)血清铁蛋白≥500 μg/L；(8)可溶性IL-2受体(sIL-2R或sCD25)水平升高。

2 病例资料

患者男，42岁，于2019年2月20日因“间断发热1周”入院。入院前1周，患者劳累后发热，体温最高39℃，伴畏寒，头痛、头晕，咳嗽、咳白痰，双下肢肌肉疼痛，全身乏力，到我院门诊查血常规示：白细胞5.88×109/L、中性粒细胞39.6%、淋巴细胞50.2%、血红蛋白136 g/L、血小板88×109/L；CRP正常，甲/乙型流感监测结果阴性。门诊行抗病毒治疗效果欠佳，遂住院治疗。患者2年前因“三系减少、脾大”于外院给予脾脏切除术(病理示：淤血脾)治疗，之后彩超检查发现肝脏增大，但未再进行进一步诊治。

入院后复查血常规示白细胞3.67×109/L、中性粒细胞39.6%、淋巴细胞50.2%、血红蛋白108 g/L、血小板63×109/L；实验室检查发现LDH 258 U/L、FER 600 ng/mL；EB病毒抗体阳性，多次检查显示EBV-DNA明显升高；脑脊液检查提示隐球菌感染。腹部CT示肝肿大、肺部感染、胸腔积液、心包积液、腹膜后多发淋巴结肿大。骨髓象示增生活跃，异型淋巴细胞占9%～20%，细胞大小不等，呈不规则形、梭形等。流式免疫表型检测，可见一群表型为CD34-，CD117-，CD2+，cCD3+，CD20-，CD19-，CD5-，CD10-，mCD3-，CD4-，CD8-，CD7-，CD56-，CD16-，CD94-，CD30-细胞；CD45强表达，占有核细胞的9.1%，胞体较大，为异常T淋巴细胞。骨髓活检提示骨髓增生极度活跃、淋巴细胞比例增高；EBV+淋巴细胞增殖性疾病；慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)不除外。TCR重排(T细胞受体基因重排)阳性；全身PET-CT扫描阴性。淋巴结活检示淋巴细胞反应性增生；EB病毒原位杂交(+)[2年前脾脏活检标本重新阅片示：窦内大量淋巴组织浸润，并有噬血现象；EB病毒原位杂交散在(+)]。sCD25升高为2 777 U/mL，NK细胞活性减低为3.57%。患者合并EBV感染，根据HLH-2004诊断标准，诊断为EB病毒感染继发的HLH。给予莫西沙星、头孢唑肟抗感染治疗，给予更昔洛韦、帕拉米韦抗病毒治疗，给予两性霉素B、氟胞嘧啶联合氟康唑抗隐球菌治疗，采用VP-16联合地塞米松化疗方案规范治疗。

专家会诊讨论后，考虑到该患者病史较长、长期处于免疫缺陷状态、合并隐球菌感染、多系统受累，拟诊断为隐匿起病的原发性HLH。为此，对该患者进行了HLH相关致病基因套组二代测序，筛查噬血相关基因外显子编码区域突变，结果发现：患者存在UNC13D基因部分位点突变，包括UNC13D基因Exon10上存在无义突变c.766C>T(p.Arg256Ter)(杂合，变异频率51.3%)，可能为致病位点(见图1)；UNC13D基因Exon6上存在错义突变c.518C>T(p.Thr173Met)(杂合，变异频率50.33%，PolyPhen-2 humVAR值为0.991，SIFT为0.00)，临床意义暂不明确(见图2)。据此，患者被确诊为原发性HLH-家族性HLH。经抗感染、抗隐球菌治疗及采用VP-16联合地塞米松化疗方案控制噬血症状后，患者发热、肝脏肿大等症状逐渐好转出院，目前接受门诊治疗、随访，患者口服环孢素维持，血常规基本稳定，LDH、铁蛋白逐渐降低至正常；患者与其大哥配型提示半相合，下一步拟行半相合造血干细胞移植治疗。

图1 患者UNC13D 基因Exon10测序结果

图2 患者UNC13D 基因Exon6测序结果

3 患者的原发性HLH家族史

患者被确诊后，对其家系成员进行了UNC13D基因外显子编码突变筛查发现，可能致病位点来自其母亲(UNC13D基因Exon10上无义突变c.766C>T)(见图3)，其二哥[UNC13D基因Exon10上错义变异 c.766C>T(p.Arg256Ter)](见图4)和儿子[UNC13D基因 Exon10上存在无义变异 c.766C>T(p.Arg256Ter)](见图5)也存在该位点突变，但3人均无相关病史。患者父亲未被证实致病的基因变异[UNC13D基因 Exon6上存在错义变异 c.518C>T(p.Thr173Met)](见图6)；患者大哥无明显致病基因突变(见图7)。检查结果进一步佐证了患者为家族性HLH(见图8)。

图3 患者母亲UNC13D基因Exon10测序结果

图4 患者二哥UNC13D基因Exon10测序结果

图5 患者儿子UNC13D基因Exon10测序结果

图6 患者父亲UNC13D 基因 Exon6测序结果

图7 患者大哥UNC13D基因外显子测序结果正常

图8 患者家族性HLH的UNC13D基因家系图

4 讨 论

原发性HLH患者多为遗传性HLH，现有报道的患者几乎均为婴幼儿，成人HLH常被诊断为继发性HLH。近年来，随着基因诊断技术的发展，陆续5个家族性HLH相关基因(UNC13D、PRF1、STX11、SH2D1A、RAB27A)突变被鉴定和认可，国际组织细胞协会据此制定了HLH-2004诊断指南，明确把基因缺陷作为诊断和鉴别原发性家族性HLH的标准。Wang等[4-6]相继通过HLH相关基因突变检测确诊了多例成人家族性HLH患者，其中Sieni等报道的11例成人家族性HLH患者的年龄为18～43岁，中位年龄为23岁。

本例患者反复发热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大、血清铁蛋白水平升高、血清EBV-DNA阳性、合并中枢神经系统隐球菌感染、NK细胞活性明显下降、可溶性CD25升高，根据HLH-2004诊断标准，开始时初步考虑为EB病毒感染继发的HLH。在抗感染、抗隐球菌治疗及化疗后，患者发热、肝脏肿大等症状逐渐好转，血清EBV-DNA转阴，脑脊液检测结果恢复正常；患者病史较长、长期处于免疫缺陷状态并合并隐球菌感染，不排除患者为原发性HLH的可能，故对患者进行HLH相关基因二代测序，结果证实患者存在UNC13D基因突变，最终诊断为原发性HLH合并EB病毒感染。通过对患者家系成员行HLH相关基因测序发现，患者的可能致病位点来自其母亲UNC13D基因 Exon10(存在无义突变)，其二哥和儿子也同时存在该位点突变，其父亲在UNC13D基因Exon6上存在错义突变但临床意义暂不明确。据此，最终确诊该患者为家族性HLH。由此可见，对成人HLH患者进行HLH相关基因筛查十分必要。

HLH患者预后差，病死率较高，Rivière 等[7]报道，成人HLH患者的病死率达58%。目前HLH患者的一线治疗方法有HLH-94方案和HLH-04方案，HLH-04方案较HLH-94方案增加了环孢素A(cyclosporine A,CsA)。CsA可降低T细胞活性，减少炎性因子分泌，但CsA肝肾毒性明显。本例患者病情较重，发病时合并神经系统隐球菌、EB病毒感染，CsA应用受限，考虑到HLH-04治疗方案不具有优势[8]，因此选用HLH-94方案进行治疗。患者经化疗、抗感染治疗后，病情好转，目前门诊随诊，口服CsA维持治疗；患者体温正常、肝脏体积和肝功能、LDH、铁蛋白正常，病情稳定。由此可见，对确诊的成人家族性HLH患者积极进行免疫治疗及化疗，同时加强抗感染、对症支持治疗，能较好地控制病情发展。

化疗可逆转HLH患者的超炎症状态，造血干细胞移植治疗可恢复HLH患者对病原体正常的免疫反应，移植后5年生存率可达71%，5年无事件生存率可达60%[9]。移植的最佳供者为不携带HLH相关基因全相合同胞，其次为非血缘供者，不携带基因单倍体者亦可[10]。本例患者被确诊为家族性HLH，目前虽病情稳定，但病情可能会随时恶化而危及生命，因此即使只有半相合供者，也强烈推荐其进行移植治疗。在诱导缓解的基础上进行移植治疗，可有效提高移植的成功率和患者的长期存活率[11]。移植治疗原发性HLH的移植相关死亡率高达30%，常因感染、肝静脉闭塞症及非感染性肺炎所致，移植排斥率也较高[12]。本患者大哥未检出噬血相关基因突变，且配型为半相合，故优选其大哥为供者捐献造血干细胞。考虑患者稳定期可能极短，因此积极动员患者尽快行同胞半相合造血干细胞移植治疗，目前正处于准备阶段。

HLH发展迅速，病死率高，临床上对反复发热、肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少的患者需高度警惕，尽快完善铁蛋白、血脂、NK细胞功能、CD107a等相关检查，明确诊断。对成人HLH仍不能排除家族性HLH的可能，对病因不明确、病史较长或反复发作的HLH患者，需尽快完善基因测序排除家族性HLH可能；对继发性HLH患者可针对病因进行治疗。