宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床分析

高月丹，王俊青，何丽雅,李明芬

云南省红河州第一人民医院产科，云南蒙自 661199

宫颈功能不全又称宫颈闭锁、宫颈松弛，是指妊娠后足月妊娠前宫颈变平、变薄、扩张、增宽的临床状态。 它最终会导致怀孕中期的流产或早产。 宫颈功能不全患者，宫颈含有较少的纤维组织、弹力纤维和平滑肌，或宫颈内口纤维组织断裂导致峡部括约肌功能下降， 使宫颈病理性扩张松弛。 宫颈功能不全是妊娠中期习惯性流产和早产的原因之一。 宫颈功能不全的主要表现是早产和妊娠中晚期反复流产。 中期妊娠后，羊膜囊可从宫颈内口突出，引起子宫收缩和流产。 宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的主要方法之一[1]。 宫颈结扎术的目的是加强宫颈，延长胎龄，避免反复流产或早产，改善妊娠结局。 宫颈环扎术在临床上应用广泛。 根据手术时机可分为预防性环扎、急诊环扎和急诊环扎3 种类型。 该研究收集2012 年1 月—2019 年8 月期间86 例宫颈机能不全患者， 将86 例颈椎功能不全患者分为预防性环扎组和紧急性宫颈环扎组。分析比较两组的孕周、妊娠结局和新生儿体重。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集86 例宫颈机能不全患者，根据既往病史和手术时机可分为两组。 预防性宫颈环扎组：既往有一次或多次无痛性宫颈扩张相关的中孕期流产史，行预防性McDonald 子宫颈环扎术。 紧急性宫颈环扎组： 妊娠中期无明显宫缩， 阴道检查发现宫颈口扩张或羊膜囊已脱出宫颈外口[2]。 预防性宫颈环扎组56 例，年龄22～35 岁，平均( 28.5±2.1)岁；孕2～5 次，平均（3.5±1.1）次；产0～3 次，平均（0.6±0.2）次；中期流产2～3 次，平均（2.7±0.1）次；妊娠孕周15～18 周，平均(17.1±0.9)周。 紧急性宫颈环扎组30 例，年龄22～35 岁，平均(29.5±2.2) 岁；孕2～5 次，平均（3.4±1.1）次；产0～3 次，平均（0.6±0.2）次；中期流产2～3 次，平均（2.6±0.1）次；妊娠孕周15～27 周，平均(21.10±1.1)周。除孕周外，两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

患者均符合宫颈机能不全诊断标准： 无其他原因引起的复发性中期流产病史，如子宫开口无明显宫缩、羊膜囊突出；中期宫颈突然缩短扩张，宫缩较少或无宫缩；辅助检查符合以下辅助检查之一： 妊娠前子宫输卵管造影证实宫颈功能不全， 宫颈管径>6 mm， 表现为病理性扩张；在非妊娠期，8 号Hegar 扩张器伸入宫颈内口无阻力。B 超显示非妊娠期宫颈缩短，≤25 mm 或漏斗状。 排除标准：①规律宫缩；②胎膜早破；③有明显感染迹象(体温>37.5℃，腹部有压痛，有异常分泌物)；④妊娠合并内外科疾病[3]；⑤胎儿畸形。

1.2 方法

术前准备术前完善血常规、 凝血四项等检查。 孕18周前术前给肌注黄体酮针20 mg， 孕18 周后术前静脉滴注硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩。

手术方法应用McDonald 术式，患者取膀胱截石位平卧于手术台，臀高头低，麻醉生效后常规会阴、阴道消毒、铺巾，金属导尿管导尿。 用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用鼠齿钳夹持宫颈前后唇，轻轻牵拉，羊膜囊膨出至宫颈外口者用气囊尿管注入适量生理盐水上推羊膜囊； 或用碘伏纱球或手指轻轻将胎囊送回， 反复向上轻推还纳羊膜囊至宫颈口内。 用大圆针带7 号双丝线于宫颈周围近内口处自宫颈5 点处进针、穿入宫颈肌层，进入肌层的深度至少2/3，但不将黏膜穿透，于宫颈4 点处出针，将长1 cm 橡胶管（10 号尿管制）穿入线中，自宫颈2 点处进针、1 点处出针，将1 cm 橡胶管穿入线中，自宫颈11 点处进针10 点处出针， 将1 cm 橡胶管穿入线中， 自宫颈8 点处进针、7点处出针，将1 cm 橡胶管穿入线中，检查缝合进出针均为靠近宫颈内口水平，逐渐收紧缝线，打结环形扎紧，将宫颈外口部位环扎之后以能够容入一个指尖为准。

术后处理术后常规观察体温、宫缩、阴道流血、流液及阴道分泌物情况，嘱患者卧床休息，给抑制宫缩、预防感染治疗。 术后保持外阴清洁，给予肌注黄体酮针或静脉滴注硫酸镁注射液或盐酸利托君注射液2～3 d，无其他不适，即可出院。 半个月后复查B 超, 观察宫颈变化情况。

拆线时机分娩方式为择期剖宫产者， 环扎线可在剖宫产术中拆除； 分娩方式为阴道分娩者于孕37 周拆除，或有宫缩、胎膜早破、有明确感染迹象时拆除手术缝线。

1.3 观察指标

分析观察两组手术孕周、术后延长妊娠周数、分娩孕周、新生儿体重、足月分娩率、早产率、流产率。

1.4 统计方法

采用SPSS 12.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后延长妊娠周数、分娩孕周、新生儿体重情况分析对比

预防性宫颈环扎手术组术后延长妊娠周数、 分娩孕周、新生儿的体重优于紧急性宫颈环扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后延长妊娠周数、分娩孕周、新生儿体重对比（±s）Table 1 Comparison of the number of weeks of pregnancy, and the weight of newborns after two sets of operations between the two groups（±s）

表1 两组术后延长妊娠周数、分娩孕周、新生儿体重对比（±s）Table 1 Comparison of the number of weeks of pregnancy, and the weight of newborns after two sets of operations between the two groups（±s）

组别 延长周数(周)分娩孕周(周)新生儿体重（kg）紧急性宫颈环扎组（n=30）预防性宫颈环扎组（n=56）t 值P 值13.82±2.02 20.76±4.56 8.925＜0.05 32.14±1.24 38.02±2.12 6.063＜0.05 2.15±1.01 3.01±1.03 4.942＜0.05

2.2 两组足月分娩率、早产率、流产率分析对比

预防性宫颈环扎组足月分娩率优于紧急性宫颈环扎组，早产率、流产率低于紧急性宫颈环扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组足月分娩率、早产率、流产率对比[n（%）]Table 2 Comparison of the full-term delivery rate, premature delivery rate and abortion rate between the two groups[n（%）]

3 讨论

宫颈功能不全是晚产、早产的主要原因之一。 宫颈功能不全可分为先天性和获得性宫颈功能不全[4]。 先天因素多指先天的宫颈解剖结构和组织结构异常； 后天原因主要是妇产科疾病、 外科机械创伤和炎症导致颈椎弹性纤维组织断裂，峡部括约肌功能减退。 最后，它会导致宫颈的病理性扩张和松弛[5]。 近年来，随着早孕流产次数的增加，创伤性颈椎功能不全的发生率也随之增加。 在宫颈功能不全的情况下，括约肌的作用减弱或消失，随着妊娠的进展，宫内压力增加，羊膜囊可从宫颈突出，导致胎膜破裂、反复流产或早产。 宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的主要方法，可延长孕周，改善妊娠结局，提高胎儿存活率。目前，宫颈环扎术包括经阴道环扎术和经腹环扎术，经阴道环扎术还包括McDonald 环扎术和希罗德卡环扎术。McDonald 不需要游离膀胱， 采用非可吸收缝线用荷包缝合包绕宫颈阴道交界处。 该方法手术简单，手术时间短，创伤小， 出血少， 术后恢复快， 一般在妊娠16 周进行。Shirodkar 手术要求游离膀胱， 子宫主韧带上方宫颈内口采用经阴道不可吸收缝线缝合。 该方法有一定的技术难度，对外科医生也有一定的技术要求，出血量比McDonald手术多一点，而且有膀胱损伤和感染增加的风险。 经腹式宫颈结扎术可通过开腹或腹腔镜进行。 这种方法是针对由于解剖学上的限制而导致的经阴道宫颈结扎术的失败，如宫颈切除、宫颈过短，或者对那些阴道环扎失败的人进行补救治疗。 然而，这种手术的缺点是无论是缝合还是拆线都需要腹部手术，这增加了手术创伤的风险。 我科自采用麦克唐纳手术以来， 有效延长了孕周， 在改善孕周、分娩结局、新生儿体重等方面效果良好；操作简单，易于掌握，创伤小；手术中采用了双股10 号丝线和橡胶管(10 号控尿)，降低了成本，经济简便，取材方便，便于基层医院推广。 通过该研究发现，无论是选择性宫颈环扎术还是急诊宫颈结扎术，在延长孕周、分娩孕周、妊娠结局、新生儿体重等方面都取得了一定的效果。 预防性宫颈环扎组的平均孕周、平均孕周、妊娠结局和新生儿体重均优于紧急性宫颈环扎组。

该研究中，急诊环扎术患者最大孕周为27 周，结扎后孕周仍有效延长， 可作为及时治疗宫颈功能不全的有效药物。 虽然紧急宫颈结扎术时子宫扩张的具体大小和孕周没有指引， 但普遍认为只要手术中能露出宫颈前后唇，就可以顺利环颈，但子宫口开口越大，宫颈前后唇越薄，闭合宫颈的长度越短，紧急环颈术的成功率就越低[6]。虽然急诊宫颈结扎术仍能在一定程度上延长妊娠分娩孕周，提高新生儿存活率，达到治疗效果，但随着孕周的增加，手术难度加大，感染、胎膜早破等并发症风险增加。 孕妇手术前后生活质量差，容易造成不良妊娠结局[7]。 此外，当患者阴道分泌物增多，羊膜突出明显时，手术难度较大，羊囊补充过程中胎膜容易破裂， 从而影响母婴结局。 因此，要做好孕期保健教育，仔细询问早孕病史，提高患者意识，争取早诊断、早治疗，尽量减少紧急宫颈结扎术。

该研究结果显示： 预防性宫颈环扎组术后延长妊娠周数（20.76±4.56）周、分娩孕周（38.02±2.12）周、新生儿的体重（3.01±1.03）kg 优于紧急性宫颈环扎组（13.82±2.02）周、（32.14±1.24）周、（2.15±1.01）kg（P＜0.05）；预防性宫颈环扎组足月分娩率73.20%优于紧急性宫颈环扎组16.60%，早产率、流产率17.85%、8.90%低于紧急性宫颈环扎组46.60%、36.60%（P＜0.05）。 这与彭继文[8]研究显示，预防性宫颈环扎术组足月产29 例 (57.1.0%)、 早产13 例(37.1%)、流产2 例(5.71%)、新生儿存活率100%优于紧急性宫颈环扎术组足月产3 例(20%)、早产8 例(53.3%)、流产4 例(26.7%)、新生儿存活率73.3%的研究相似。

综上所述， 宫颈环扎术治疗宫颈功能不全患者疗效肯定，能有效延长分娩孕周，改善母婴结局，预防性宫颈结扎术疗效优于急诊宫颈结扎术。