儿童专科医院日间手术混合管理模式探讨

——何炜婧 柳龚堡 陆毅群 董岿然 郑 珊

复旦大学附属儿科医院 上海 201102

日间手术是指在24 h之内完成住院、手术、术后观察、出院的外科手术[1]。其具有高质量、高效率、高安全、低成本等优势[2]。目前，国内儿童专科医院大多倾向于选择“集中收治、集中管理”的日间手术管理模式，设立独立日间手术中心，配备专职护士，完成患儿预约登记、手术安排、术后护理和出院随访的全过程管理[3-5]。复旦大学附属儿科医院自2013年开展日间手术，也采取集中式管理模式。据2013年-2017年统计数据，该院日间手术量增长缓慢，仅占择期手术的7%。2017年，该院被认定为国家儿童医学中心。为了提高工作效率，经过对日间手术管理模式的分析，该院将管理模式改为集中+分散混合模式。改变管理模式后，2018年-2019年每年均有超过4 000例患儿在医院接受日间手术治疗，约占择期手术的20%，改善效果显著。

1 管理模式转变

在开展日间手术之初，囿于场地和手术室资源，该院采取集中式管理模式，设立1个日间手术病房，包括7个床位和1间日间手术专用手术室，由医务部统一管理。经过实践，日间手术工作虽然整体运行平稳，患者未发生严重并发症和不良事件，但手术总量增长缓慢，始终未突破2 000例/年，与国家儿童医学中心4 000例/年以上的标准相去甚远[6]。

医院要想提高日间手术占比，构建新的日间手术管理模式迫在眉睫。对此，在集中式管理基础上，增加分散式管理日间手术床位，从而增加日间手术接待量。分散式管理是指床位分散于各专科病房内，在日间手术观察室床位不能满足临床需要时，可将全部或部分患儿收治在专科病房内，由专科医生和护士统一管理。分散式管理的优势有3：第一，床位数量较灵活，可根据日间手术患儿的预约情况调整；第二，在1个日间手术专用手术室基础上，开放其他手术间接台日间手术的权限，充分利用手术室资源；第三，方便调整患儿入院时间，可根据手术安排中午入院，第二天上午办理出院，总住院时间少于24 h。

图1 2015年-2019年医院日间手术量和日间手术占择期手术比例统计

改变管理模式后，开展日间手术科室从原有普外科、新生儿外科、泌尿外科、肿瘤科扩展到骨科、眼科、心外科、消化科等，同时增加了日间手术病种。在混合式管理模式下，日间手术仍由医务部监管，每月进行统计、考核，确保医疗质量和安全。

2 效果

自2017年调整为集中+分散混合管理模式后，该院开展日间手术的科室由4个逐步增加至8个，部分科室增加了手术病种，日间手术总量逐年递增。2015年日间手术总量1 052例，仅占择期手术总量的7%；2017年日间手术总量达2 617例，占比提高到14.55%；2019年日间手术总量超过4 000例，占比为21.20%(图1)。在手术量增长的同时，未出现日间手术相关非计划再入院以及非计划再手术(表1)。2017年以来日间手术三四级手术占比较2015年有所下降，这是由于新增了眼科、骨科等日间手术科室，新开展日间手术以二级手术为主，二级手术量的增加导致三四级手术占比下降。2018年-2019年日间手术三四级手术占比呈递增趋势，这证明日间手术量增加没有影响病房总体手术质量。

表1 2015年-2019年医院日间手术情况统计

图2 2015年-2019年医院病房手术与日间手术药占比比较

从图2可以看出，在2017年调整管理模式后，外科病房整体药占比较2015年和2016年有明显下降。

3 讨论

中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)于2015年提出了我国日间手术的定义：手术患者有计划地安排在入院前完成术前检查、麻醉评估并预约手术时间，当日入院、手术，于术后24 h内出院的手术(不含门诊手术)。特殊病例由于病情需要延期出院的患者，住院最长时间不超过48 h。经过多年实践，日间手术模式已经在国内外得到了广泛认可。国外许多医疗机构按照日间手术中心模式组建了日间手术医疗团队，以此实施日间手术。我国日间手术管理主要包括集中式管理、分散式管理和混合式管理等。集中式管理是将日间手术中心作为综合管理病区，将各科室患者集中在日间手术中心，形成集住院、手术和术后护理为一体的管理模式[7]。分散式管理是由开展日间手术工作的科室自行管理，其管理流程通常与择期手术相似[8]。混合式管理则为集中、分散管理模式相结合的一种模式。

目前，我国大多数儿童专科医院均已开展日间手术。武汉儿童医院于1981年开展一日手术，2001年正式成立日间手术中心，以集中管理模式开展日间手术[9]。上海儿童医学中心[10]和浙江大学医学院附属儿童医院[11]亦采用了集中管理模式。赵艳君等[7]认为，集中式管理有助于改善运行效率指标，降低医疗费用，节约医护人力成本，提高医院资源利用率，可达到患者、医院、医保三方互赢局面。蔡雨廷等[12]比较了集中式管理和分散式管理声带良性肿物日间手术，认为集中式管理可有效缩短住院天数、住院等待时间，降低住院费用，提高患者满意度。罗永等[13]的研究表明，在集中管理模式下，会出现要么对择期手术患者更有利，要么对日间手术患者更有利的情况，而分散布局模式相对更公平。安晶晶等[14]认为，集中式管理虽然便于管理，但建立独立的日间手术服务中心需增加设备、人力及空间，对于手术量未饱和的医院，盲目采取这种模式无疑会浪费资源，而分散式管理可以成为集中式管理的有益补充。

该院在开展日间手术之初，参考其他医院经验和结合自身实际，选择了集中式管理模式，设置日间手术病房和日间手术室，由医务部统一管理，各专科病房在手术日派人前往日间手术病房进行患者收治。经过实践，单一的集中化管理由于种种限制，仅能为不到10%的择期手术患儿提供医疗服务，部分患儿由于预约时间过长放弃了日间手术。2017年，该院将日间手术管理模式由集中式转变为集中+分散的混合式，仍由医务部统筹管理，各专科负责患儿的预约、收治、手术、术后观察和出院后随访。在混合管理模式下，允许更多的专科开展日间手术，并且根据手术排班灵活掌握患儿出入院时间，不仅加快了病房床位周转，而且提高了手术室运转效率。日间手术量的增加，降低了手术患儿的药占比，且没有降低医院总体手术质量。实践证明，在不增加场地、设备及人力成本的同时，采用混合管理模式，使得更多择期手术患儿享受了日间手术带来的高安全性和便利性，更大程度地利用了手术相关资源，提高了日间手术管理效率，加快了床位与手术室周转，从而提升了医院经济与社会效益。

近年来，部分大型综合医院(四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中南大学湘雅医院等[15])和儿童专科医院(武汉儿童医院[9]、湖南省儿童医院[16]等)也将集中式管理模式转变为集中+分散混合管理模式，并且在实践中肯定了其在日间手术管理中的优势。

需要提醒的是，虽然近年来该院日间手术取得了较为快速的发展，但相比其他日间手术起步较早、开展较好的儿童专科医院，在日间手术占比、日间三四级手术占比等方面仍有进一步提升空间。如何在保证安全的前提下，进一步扩大日间手术病种[17]，尝试将更多三四级手术纳入日间手术管理，是医院下一步的发展目标。