麻醉手术室绩效薪酬方案设计与应用*

——吴镝娅 张丽华 蔡 林

武汉大学中南医院 湖北 武汉 430071

绩效的有效性与薪酬制度的合理性密不可分[1]。现阶段，将手术费提取一定比例充当收入并扣减支出作为手术室最终奖金核算的方式，使手术室运行效率与医护人员的劳动价值相脱节，导致成本浪费。只有将手术室从成本中心转化为利润中心，才能达到经营管理和“低耗高效”的目的。本研究针对武汉大学中南医院麻醉手术室绩效薪酬分配难点，提出了新的绩效薪酬方案，并取得了良好实践效果。

1 麻醉手术室绩效薪酬分配难点分析

2019年3月，该院麻醉手术室正式启动绩效薪酬分配制度改革。改革前，麻醉手术室奖金为手术室收入扣减支出后乘以计奖系数。计奖系数包含基础计奖系数和手术计奖系数，其中，手术计奖系数为手术科室手术得分的平均值(根据四级手术5分、三级手术4分、二级手术2分、一级手术1分，计算手术科室平均值)。计奖收入是在科室双向记账基础上增加心胸血管外科体外循环收入、超声刀收入等。原方案中，麻醉手术室医护序列作为大科合并计算，虽在手术计奖系数上体现了一定的工作量，但激励作用有限，且无法将手术室运行效率与医护人员的劳动价值紧密相联。医护合并核算不利于直观体现不同序列人员工作量，也削弱了科内人员的成本管控意识。

2 麻醉手术室绩效薪酬方案设计

2.1 梳理基本情况

通过实地调研，与科内人员面对面沟通等方式展开调查，收集资料，对麻醉手术室现有基本情况进行梳理：(1)岗位。包括岗位设置、岗位职责、人员配置及人员工资、奖金明细等；(2)病区。包括房间造价、面积、折旧年限、层流级别等；(3)设备。包括设备明细及各手术间配置情况；(4)手术等级。将麻醉手术室HIS收费系统中手术名称对应等级与手麻系统中手术名称对应等级一一对应；(5)成本。包括近3年科室产生的能源费、维修费、每月设备处领用耗材支出明细等。

2.2 护理绩效薪酬方案

手术室护理人员绩效薪酬收入由手术室使用费、手术等级绩效、手术室护理执行费3部分组成，手术室成本作为可控成本结余另行计算。其中，手术室使用费既可看作手术室收入，也可看作临床科室手术成本。在麻醉手术室护理人员绩效薪酬方案中，手术室使用费占总收入的50%，手术等级绩效占30%，手术室护理执行费占20%。具体公式如下：

手术室护理绩效=手术室使用费+手术等级绩效+手术室护理执行费+护理可控成本结余

手术室使用费=(每小时房间使用费×手术时间)+(每小时跟刀人员费用×手术时间×跟刀人数)+(每刀次行政费+每刀次行政人员费)×手术刀次

其中，每小时房间使用费为手术间房屋折旧、设备折旧、能源及维修保养费之和与合理使用时间相除得到的商值，手术室平均合理使用率为65%，其与手术室月开放时段数(8 h/d×22 d)之积即为合理使用时间。手术间房屋折旧不仅包含各房间造价，还包含各房间分摊造价；设备折旧需区分扣除各科专用设备后的手术间房间设备与公用设备；行政费包含电话费、办公用品费等；跟刀人员费为手术室洗手护士和巡回护士等跟台护理人员人事费用；行政人员费用为手术室护士长、库房管理员、保洁人员等非跟台人员的人事费用；能源及维修保养费、器械费、跟刀人员及行政人员费用则依据房间面积、基期刀次或出勤工时等分别予以分摊。

手术等级绩效主要依据不同手术等级，赋予各等级手术不同权重，同时结合手术室护理人员配合该项手术所需付出的时间、项目执行风险、难度、项目物价等因素，设定该项手术护理人员可得点值，乘以每项手术当月产生的数量，最终形成手术室护理人员手术等级绩效。

手术室护理执行费设定点值及计奖方法与手术等级绩效相似，但主要针对手术室护理人员亲自操作、参与的各项可收费项目。

2.3 医师绩效薪酬方案

麻醉医师绩效薪酬工作量部分由医师判读费、医师执行费、手术等级绩效3部分组成，手术室成本作为可控成本结余另行计算。具体公式如下：

麻醉医师绩效=麻醉医师工作量绩效+麻醉医师可控成本结余

麻醉医师工作量绩效=∑(麻醉医师判读项目数量×判读项目点数)×判读点值单价+∑(麻醉医师执行项目数量×执行项目点数)×执行点值单价+∑(手术项目数量×麻醉医师手术项目点数)×手术点值单价

其中，点值单价全院统一，为基期全院预算总和与全院所有科室点值之商值。根据该院实际，点值单价全部设定为1。麻醉医师判读工作量体现医师判读病情与制订治疗计划的劳务价值；麻醉医师执行工作量主要反映医师亲自参与和操作的各项检查、治疗等，向专科重点项目及未来发展项目倾斜；麻醉医师判读、执行及手术等级绩效点数均在借鉴RBRVS的基础上，通过访谈、专家咨询等方式进行调整，最终制定出符合实际的点数。

2.4 可控成本结余绩效薪酬方案

该院原有成本考核模式采用“全额成本”扣除，使每月相对固定的成本(如房屋折旧费、设备折旧费等)也位列其中且所占比重较大，导致科室缺乏成本管控的直接驱动力。故在新的成本考核模式中采取可控成本结余方式，同时秉持成本归责管控原则，将手术室护理及麻醉医师的可控成本结余予以区分，但核算方式保持一致。具体公式如下：

可控成本结余奖金=(当月科室收入×可控成本费率-当月科室可控成本)×提拔比率

可控成本费率=基期科室收入/基期科室可控成本

其中，可控成本是提供医疗服务过程中在相关范围内随业务量增减而变化的成本[2]。可控成本包含高值耗材、低值易耗品、药品、制剂、维修、洗涤、供应室等7大类支出，将之按照手术室护理和麻醉医师所用量从源头上予以区分，实在难以区分的(如维修费)，可按照一定比例予以分摊。收入主要指科室当月执行收入，也需按手术室护理和麻醉医师两个序列予以区分。

2.5 二次分配

该院麻醉手术室原有二次分配方案主要采取职称绩效及岗位绩效占科室奖金分配80%及以上的方式，科内人员工作积极性无法有效调动。故在新的二次分配方案中，将手术室护理及麻醉医师予以区分，根据其序列分别设置二次分配方案。

2.5.1 麻醉医师 麻醉医师二次分配绩效主要由工作量绩效(52%)、职称与岗位绩效(40%)及教学绩效(8%)3部分组成。其中，工作量绩效按照手麻系统统计的麻醉医师手术量及工作时间打分后进行分配，心脏手术、肝移植手术、坐位手术、小儿手术、介入手术等则根据手术麻醉时间及难度系数予以一定金额补助；职称与岗位绩效根据不同麻醉医师的职称、年资及所在岗位分别赋予相应分值；教学绩效则根据小讲课、教学查房、病例讨论次数以及教学文章竞赛奖励等分别赋予一定绩效金额。

2.5.2 手术室护理 手术室护理二次分配绩效主要由工作量绩效(60%)、职业发展绩效(20%)及工作态度与质量绩效(20%)3部分组成。其中，工作量绩效依据不同护理岗位的岗位系数及治疗例次打分后进行分配，针对需使用达芬奇机器人、涉及急救操作、感染类患者等导致护理时间及难度系数增加的治疗予以一定分值倾斜；职业发展绩效依据参与培训次数及培训合格比率分别赋予相应分值，其中，承担教学任务的护理人员可依据小讲课等情况分别予以一定分值奖励；工作态度与质量绩效主要依据护理人员的服务态度及专业水平进行评估[3]。其中，医疗质量评估指标包含感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标[4]。

2.6 临床科室成本分摊

在手术室房间使用费的基础上提取一定比例，通过计时方式转移手术室基础成本，以调整手术室利用率，标准成本因使用房间不同而发生变化。如使用手术室三区09号房间，其具体成本分摊方式见表1。

表1 临床科室成本分摊费用示例

各临床科室医师按预定时间未开始手术且经调研后其原因确归责于自身的，延误时间所产生的成本费用也由临床科室承担。若临床科室医师临时取消手术且经调研后其原因不属于不可抗力因素的，依据其通知麻醉手术室取消的时间计收相关费用。

对低值易耗品支出、洗涤费等成本依据各临床科室每月手术台次、参与手术人数、每人平均耗用量等进行分摊，涉及临床科室的低值易耗品支出主要包括口罩、帽子、手套等。

3 应用效果

3.1 充分调动了麻醉手术室医护人员工作积极性

该院麻醉手术室自实施新方案以来，工作量及奖金较改革前均有较大程度改观。新方案的设计从整体出发，将科内人员奖金与收入脱钩，与劳动量、工作强度、技术难度等挂钩，多维度评价医护人员绩效，真正实现了多劳多得、优绩优酬[5]。

3.2 增强了医护人员成本管控意识，提高了运行效率

新方案将手术过程中手术室的支出进行分类，将成本管控效果直接与科室人员奖金挂钩，并按照医护序列进行划分，使麻醉手术室医护人员能够各负其责，增强了全科人员成本管控意识。手术室护士长可根据不同阶段手术房间需求，在报备医院绩效管理部门的前提下，对临床科室成本分摊表予以适当调整，促使手术科室利用离峰时间进行手术，最终实现了手术室管理向低成本、高效率模式转变。新方案实施后，麻醉手术室的人均手术麻醉药品支出从2 968元降至2 215元；百元非药医疗收入卫材耗费比例从35.16%降至23.17%，全院首台手术准点率从26%提升至92%，接台手术准点率从39%提升至75%。

3.3 提高了患者及医护人员满意度

通过麻醉手术室新绩效方案的实施，麻醉手术室及临床科室医护人员满意度有显著提升。通过对医患关系、工作待遇、工作环境及工作压力等4个维度[6]调研发现,医护人员满意度由76.12%提升至88.63%。通过第三方调研可知，手术患者满意度由81.68%提升至95.76%。

4 讨论

4.1 充分调研是制定科学绩效薪酬方案的基础

绩效管理部门应通过实地调研、观察及访问方式了解科室目前存在问题，找出解决方案，并尽可能在新绩效方案中全面考虑。在新绩效方案设计前期，该院绩效管理部门进行了充分实地调研，注意保持与科室成员的联系，对测算结果及时反馈并定期评估，建立了绩效双向反馈机制[7]。同时，充分考虑了绩效评估基准期间的合理性及科室本身的工作负荷情况。

4.2 绩效管理驱动科室进行流程改造

手术室的使用效率通常与首台手术准点率、接台手术准点率，以及与工作日、休息日、上下午手术间利用率密切相关。只有将手术室使用效率与手术室医护人员及临床科室医师绩效挂钩，体现其劳动价值，激发其工作热情，才能促使其发现问题并协助改善。新绩效方案实施后，各科室主动配合医院优化科内工作流程，重点改进影响手术室使用效率的环节，提升了科室内部管理水平。

4.3 建立基于可控成本结余与成本分摊的管控体系

新绩效方案中科室的成本扣除模式由“全额成本扣除”向“可控成本结余”转变，即针对科室自行管控的费用项目设定可控成本费率，并依据各科每月收入计算目标成本，与科室当月实际成本比较，其结余或超支金额均乘以固定比率，并入科室绩效奖金，作为科室当月总奖金。该方法细化了对科室成本的分类，提升了科室成本管控的精细化水平，更有利于医院对科室成本数据进行监控以及专项成本改进。通过设置手术室房间使用费、临床科室不同时段成本分摊费用等形式，依据实际对相关费用进行定期调整，也在一定程度上避免了人力资源及能源成本等的浪费。

4.4 加强医疗管理信息化建设

完善的医院信息化系统是扩大数据来源、提升数据准确性的重要保障。绩效薪酬方案设计的深度与广度在一定程度上也取决于医院信息化水平。进一步加强医疗管理信息化建设，有利于实现绩效薪酬方案的持续优化。在新的绩效方案中，各项数据均来源于医院手术麻醉系统、人力资源系统、图特系统及HIS系统等，减少了人为数据统计，减轻了统计人员工作量，保证了数据的公平、客观。

4.5 局限与展望

麻醉手术室新绩效薪酬方案也有其局限性:(1)在借鉴RBRVS的基础上，以工作量核算与手术室成本分摊相结合的绩效考评方式，未能充分体现工作质量。因此，需建立质量绩效考核指标体系作为辅助[8]。在一次分配中未体现教学、科研、学科建设等工作内容。未来，考虑将三级公立医院绩效考核指标、科室运营管理综合能力等评价体系与现有绩效薪酬方案相结合，做到多维度、全方位考评，促进科室全面发展。(2)不同医院依据绩效效用的侧重点，对可控成本的项目组合及麻醉手术室医师、护理序列奖金构成比重等可能存在差异，故在应用中还需根据各医院实际进行调整。(3)麻醉手术室护理序列的新绩效方案，依赖于医院强有力的数据平台支撑，特别是医院手麻信息系统数据需详实可靠。如相关数据缺失或不可靠，需将该方案予以适当简化。